Introducción

El dolor en fosa iliaca derecha (FID) es un motivo de consulta frecuente en urgencias pediátricas, el cual requiere un riguroso diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda^(1,2,3,4). Su diagnóstico puede ser complicado en ocasiones, exponiendo al paciente a pruebas complementarias, habitualmente analítica de sangre o ecografía abdominal^(3,5,6). En los casos dudosos, el paciente puede ser sometido a pruebas de mayor radiación, como el TAC (tomografía axial computarizada) abdominal^(7,8,9). El uso de escalas diagnósticas, como el Pediatric Appendicitis Score (PAS), junto con parámetros analíticos como la proteína C reactiva (PCR), puede ser útil para orientar el grado de sospecha de apendicitis y reducir el número de pruebas complementarias^{(10,11,12,13)}. Esta escala aporta 1 punto a las variables: anorexia, náuseas/vómitos, migración del dolor, temperatura >38ºC, leucocitos >10.000, neutrófilos >75%; y 2 puntos a las variables: dolor en FID y Blumberg positivo. Sus autores consideran puntuaciones ≤3 de bajo riesgo (no precisa prueba de imagen); 4-6 riesgo intermedio (precisa pruebas de imagen); ≥7 riesgo alto (considerar apendicectomía sin prueba de imagen)^{(14,15,16,17,18) .}

El objetivo principal de este estudio fue comparar la puntuación del PAS y el valor de la PCR entre pacientes con apendicitis aguda y dolor abdominal inespecífico (DAI), analizando la existencia de un punto de corte de riesgo de ambas para el diagnóstico de apendicitis. Se analizó la muestra total y los subgrupos de riesgo en función de la clasificación de riesgo del PAS. Se plantearon como objetivos secundarios la comparación de la puntuación del PAS y de la PCR en pacientes con apendicitis simple (flemonosa) y complicada (gangrenosa o perforada), así como la realización de un análisis de coste-efectividad en función de las pruebas de imagen solicitadas en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda, según 3 situaciones según la aplicabilidad de la escala PAS (1— situación real aplicada en el hospital; 2— aplicación de PAS de forma estricta; 3— aplicación de PAS de forma parcial).

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo e inferencial en pacientes de entre 5 y 15 años, atendidos en urgencias por sospecha de apendicitis aguda en un hospital de primer nivel durante el periodo 2021-2022. Se seleccionaron aquellos pacientes a los que se realizó una ecografía abdominal y se recogieron en las historias clínicas las variables de la escala PAS. Se excluyeron pacientes <5 años, aquellos con PAS incompleto y pacientes con apendicectomía previa. Se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, puntuación de la escala PAS, valor numérico de la PCR, diagnóstico radiológico tras prueba de imagen (ecografía abdominal, TAC abdominal) y resultado de anatomía patológica tras apendicectomía. Los pacientes fueron clasificados como apendicitis aguda en función del resultado de las pruebas de imagen, distinguiendo entre simple y complicada. El diagnóstico de dolor abdominal inespecífico (DAI) se estableció en los casos donde no se detectó enfermedad mediante pruebas de imagen. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la Fundación Jiménez Díaz previo a su realización.

Las puntuaciones PAS y los valores de PCR entre los grupos de apendicitis y DAI se compararon utilizando el test Chi-cuadrado o el test de Fisher para variables categóricas, y el test Kruskal-Wallis o el test Wilcoxon para variables cuantitativas. También se comparan las puntuaciones entre los pacientes con apendicitis simple y complicada. Además, se estimó la V de Cramer para medir la fuerza de asociación y se evaluó el AUC para comparar la utilidad diagnóstica de PAS y PCR, individualmente y combinados. Se hizo uso del software estadístico R (versión 4.3).

Por último, se realizó un estudio de coste-efectividad, analizando el coste directo de las pruebas de imagen (ecografía abdominal: 110 euros; TAC abdominal: 317 euros), así como el coste por apendicectomía (3.878 euros), en relación con el número de pacientes diagnosticados de apendicitis. Se calculó la ratio de análisis coste-efectividad (CEAR) en base a 3 escenarios posibles según la aplicabilidad del PAS. En el primero, se analizó la situación real de nuestro centro hasta entonces, es decir, no se utilizó la escala PAS y la toma de decisiones clínicas se basó en la experiencia individual. El segundo escenario planteó una situación hipotética con aplicación de la escala PAS de forma estricta (puntuaciones PAS ≤3 o ≥7 no precisan prueba de imagen complementaria). Este segundo escenario podría aumentar el número de apendicectomías erróneas al sobretratar a los pacientes con un PAS ≥7, por lo que se planteó un tercer escenario hipotético, según el cual a pacientes con PAS ≤3 no se les solicitó prueba de imagen, mientras que a aquellos con PAS > 3 se les solicitó en todos los casos.

Resultados

Durante el periodo de estudio, se realizaron 462 ecografías por sospecha de apendicitis. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 188 pacientes (41%). 106 fueron varones (56,9%), con una edad media de 10,5 años. 125 pacientes (66,5%) fueron catalogados como DAI y 63 pacientes (33,5%) como apendicitis aguda (37 casos de apendicitis simple, 26 casos de apendicitis complicada). Hubo una correlación del 95% entre el diagnóstico de apendicitis mediante prueba de imagen y anatomía patológica.

Las medianas y rango intercuartílico de la puntuación PAS obtenida fueron de 7[6-8] en el grupo de apendicitis y 4[3-6] en el grupo DAI (p<0,001, V de Cramer 0,52), mientras que los valores de PCR fueron de 2.2[0,5-4,1] y 0.4[0,1-2] respectivamente (p<0,001).

El 100% de los pacientes con PAS ≤3 (41/41) no presentó apendicitis. En el grupo de riesgo intermedio, el 75% (60/80) de los pacientes con PAS 4-6 fue catalogado como DAI, mientras que, en el grupo de riesgo alto, el 64,2% (43/67) de los pacientes presentó apendicitis (Tabla 1). Se observó un mayor porcentaje de apendicitis, en relación con puntuaciones del PAS por encima de 6 (Figura 1). Se establecieron puntos de corte de riesgo de 6,08 para el PAS y 0,58 mg/dl para la PCR.

En el análisis comparativo mediante curvas ROC entre los modelos PAS individual, PCR individual y PAS+PCR conjunta, se encontraron diferencias significativas en el AUC entre PAS y PCR (p=0,003), pero no en el valor de AUC entre PAS de forma individual y PAS+PCR (p=0,853) (Figura 2).

En el subanálisis de grupos de riesgo basados en el PAS (Tabla 2), el 24,4 % (10 de 41) de los pacientes con PAS ≤3 tuvieron valores de PCR ≥ 0,58 mg/dl, sin ningún caso de apendicitis en este grupo. En el grupo de riesgo intermedio, el 75% (15/20) de los pacientes con apendicitis tuvieron una PCR ≥ 0,58 mg/dl, en comparación con un 40% (24/60) en el grupo DAI, siendo esta asociación estadísticamente significativa (p =0,007). En el grupo de alto riesgo, el 74,4% (32/43) de los pacientes con apendicitis presentaron valores de PCR ≥ 0,58 mg/dl, muy similares a los de los pacientes con DAI, donde el 66,7% (16/24) sobrepasaron dicho valor, sin ser esta asociación significativa (p=0,5).

Este análisis se realizó tomando el punto de corte de riesgo de la PCR en la muestra general. Sin embargo, al analizar el punto de corte óptimo de la PCR en función del grupo de riesgo según PAS, se obtuvo un valor de PCR ≥ 0,4 mg/dl en el grupo de riesgo intermedio y ≥ 2,4 mg/dl en el grupo de alto riesgo. Considerando estos valores, el 90% (18/20) de los pacientes con apendicitis en el grupo de riesgo intermedio presentaron un valor de PCR ≥ 0,4 mg/dl, en comparación con un 48,3% (29/60) en el grupo DAI, siendo esta asociación estadísticamente significativa (p=0,001). Por su parte, en el grupo de alto riesgo, el 55,8% (24/43) de las apendicitis y el 37,5% (9/24) de los pacientes con DAI presentaron una PCR ≥ 2.4 (p=0,151)

Dentro del grupo de pacientes con apendicitis, el 58,7% (37/63) fueron catalogados como simples. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre apendicitis simple vs. apendicitis complicada en la puntuación de la escala PAS (7[6-8] vs 7,5[7-8], p=0,071) ni en el valor de PCR (2,1 [0,5-3,4] vs 2,2 [0,7-6,7], p=0,357).

En cuanto a los resultados del estudio de coste-efectividad, la estrategia seguida hasta entonces en nuestro centro presentó CEAR de 458. La estrategia número 2 supondría la solicitud de un menor número de pruebas de imagen (108 ecografías y 5 TAC menos, con relación al primer supuesto), pero con la realización de 24 apendicectomías extra en pacientes sanos (CEAR 1642). Por su parte, la estrategia 3 supondría la realización de 41 ecografías y 2 TAC menos en comparación con la estrategia 1, con ningún paciente operado de forma incorrecta y una mejor ratio coste-efectividad (CEAR 296). Los resultados del estudio de coste-efectividad se pueden ver en la Figura 3.

Discusión

En los servicios de urgencias, la prioridad diagnóstica ante un niño con dolor abdominal agudo es descartar abdomen agudo, siendo la apendicitis una causa común y significativa de morbimortalidad en la población pediátrica^{(19, 20)}. El diagnóstico en la población pediátrica es particularmente complejo^(3,4,5,6,21).

DAI es el diagnóstico más común al alta en estos pacientes, con una baja tasa de enfermedad orgánica (menos del 5%). Sin embargo, debido a la similitud clínica entre el DAI y la apendicitis, es frecuente recurrir a pruebas de imagen adicionales, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos y aumento de costes sanitarios, así como a la exposición innecesaria a la radiación en algunos casos^(5,6,7,8,9).

El uso de escalas validadas como el PAS, en conjunto con otros parámetros analíticos como la PCR, puede ser valioso en la toma de decisiones clínicas, minimizando la iatrogenia y los costos de las pruebas de imagen^{(10,11,12,13)}. Goldman⁽¹⁶⁾ clasificó el riesgo del PAS en tres grupos, considerando de muy bajo riesgo puntuaciones ≤2 y de alto riesgo ≥7. Estudios posteriores indicaron que un PAS de bajo riesgo (≤3 puntos) presenta un riesgo de apendicitis del 2%, mientras que un PAS ≥7 se asoció con un riesgo del 78% al 96%^{(14, 23)}.

En nuestra muestra, la estratificación del riesgo de apendicitis según el PAS mostró resultados interesantes. El 100% de nuestros pacientes con riesgo bajo (≤3 puntos) no presentó apendicitis. Este dato es especialmente relevante en hospitales sin radiólogo presencial 24 horas, donde la sospecha clínica de apendicitis puede llevar a la solicitud de pruebas de imagen de mayor radiación, como el TAC abdominal, o prolongar la estancia en urgencias. Es fundamental instruir a los padres sobre la necesidad de reconsultar en el servicio de urgencias ante el empeoramiento de los síntomas y explicar datos de alarma^(22,24).

En el grupo de PAS de riesgo intermedio, el porcentaje de apendicitis fue del 25%. Se observó un aumento en el número de diagnósticos de apendicitis con puntuaciones PAS ≥7, con porcentajes superiores a mayor puntuación PAS (56% con PAS = 7; 70% con PAS =8; 78% con PAS=9; 100% con PAS =10)⁽¹⁴⁾. Sin embargo, el hecho de que un 35,8% (24/67) de los pacientes de alto riesgo no presentaran apendicitis nos obliga a la realización de una ecografía abdominal de confirmación en este grupo de riesgo.

En estudios previos, se analizó la utilidad de la PCR como herramienta predictiva en el diagnóstico de apendicitis aguda. La PCR se considera un reactante inflamatorio de fase aguda que se eleva en las primeras horas del proceso inflamatorio (4-6 horas, con pico a las 12 horas), requiere poco volumen de muestra y es fácilmente accesible en el servicio de urgencias^{(10,25,26,27)}.

En nuestro estudio, al evaluar la utilidad de la PCR como herramienta complementaria al PAS, observamos que la utilización conjunta de PAS+PCR no demostró ser mejor modelo predictivo de apendicitis que el uso aislado de la escala PAS en la muestra general. Sin embargo, la aplicación PAS+PCR podría resultar especialmente útil para discriminar un mayor riesgo en el grupo de PAS intermedio. En este grupo, donde las dudas diagnósticas suelen ser mayores, se observaron porcentajes significativamente más altos de apendicitis que de DAI al comparar un valor de PCR ≥ 0,537 mg/dl (75% frente a 40%). Al corregir el punto de corte de la PCR según grupos de riesgo del PAS, tomando como riesgo una PCR ≥ 0,4 mg/dl, esta diferencia es todavía más notable, con porcentajes del 90% y 48,3% respectivamente entre apendicitis y DAI.

El valor de la PCR no fue valorable en el grupo de PAS de bajo riesgo, al no haber ningún paciente con apendicitis. También resultó menos útil en el grupo de PAS de alto riesgo, donde, a pesar de presentar un mayor porcentaje en el grupo de apendicitis por encima del punto de corte, tanto en la muestra global (PCR ≥ 0,537 mg/dl) como en el análisis por subgrupos del PAS (PCR ≥ 2,4 mg/dl), los valores se aproximaron a los observados en el grupo DAI y con diferencias estadísticamente no significativas.

A raíz de los resultados obtenidos, se planteó efectuar un estudio de coste-efectividad sobre la aplicación de la escala PAS en base a 3 modelos. En nuestro servicio de urgencias de un hospital de nivel 1, no se utilizaba en el momento de la realización del estudio escalas de predicción de apendicitis para estratificar el riesgo de los pacientes con dolor abdominal.

En el análisis comparativo, la estrategia número 2 no resultó ser más beneficiosa que la estrategia inicial (estrategia 1). Aunque la aplicación estricta de la escala PAS redujo de forma importante el número de pruebas de imagen solicitadas, el alto número de pacientes sanos con diagnóstico erróneo de apendicitis (32% en el grupo de alto riesgo) demostró no ser una opción viable. Sin embargo, todos los pacientes con PAS ≤ 3 fueron diagnosticados correctamente como sanos, lo cual es consistente con estudios similares que reportan porcentajes de apendicitis <2% 23 en este grupo. Esto sugiere que la estrategia 3, a la que denominamos “PAS eficiente”, es muy prometedora, ya que permite ahorrar recursos en el grupo de bajo riesgo, sin diagnósticos erróneos y mejorando la ratio coste-efectividad.

Las limitaciones incluyen su carácter retrospectivo y la asignación de los casos de apendicitis o DAI en función del diagnóstico ecográfico. Sin embargo, la alta correlación (95%) entre ecografía y anatomía patológica minimiza este sesgo. Son necesarios más estudios prospectivos para confirmar nuestras hipótesis.

Conclusión

El uso de la escala PAS es una herramienta útil que permite estratificar mejor a los pacientes con riesgo de apendicitis. En nuestra muestra, ningún paciente con PAS ≤3 presentó apendicitis, y solo un 25% de los pacientes de riesgo intermedio la presentaron. En contraposición, puntuaciones más altas en el grupo de riesgo se asociaron con un mayor riesgo de presentar apendicitis. La incorporación de la PCR no resultó ser más útil respecto al uso aislado de la escala PAS, entre la muestra general, pero sí nos permitió orientar mejor a los pacientes de riesgo intermedio, donde un punto de corte PCR ≥ 0,4 mg/dl se asoció con un mayor riesgo de apendicitis de forma significativa. Consideramos que la aplicación del “PAS eficiente” puede optimizar la toma de decisiones clínicas, minimizando el tiempo de estancia media hospitalaria de los pacientes de bajo riesgo y ahorrando de forma importante recursos sanitarios.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

Belén Gallego Calvo: Análisis formal, Redacción - revisión y edición, Redacción - borrador inicial, Recopilación de datos, Metodología, Visualización

Miguel Gallardo Padilla: Redacción - revisión y edición, Redacción - borrador inicial, Validación

Raúl Castañeda Vozmediano: Metodología, Análisis formal

Clara Ramos Carrillo: Redacción - borrador inicial, Recopilación de datos, Redacción - revisión y edición

Adoración Clara Granados Molina: Redacción - revisión y edición, Validación, Redacción - borrador inicial, Supervisión, Recopilación de datos

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Declaraciones éticas

Este trabajo (artículo original, ensayo clínico, investigación con seres humanos/animales, etc.) cumple con la normativa de investigación y cuenta con la aprobación de un Comité de Ética. Los autores declaran disponer del documento oficial o código de aprobación correspondiente.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Declaro que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

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