Introducción

El manejo de la vía aérea en pediatría representa un reto significativo en la atención del paciente crítico en los servicios de urgencias. Esto se debe a características fisiológicas propias de esta población, como la mayor tasa metabólica y consumo de oxígeno, la menor capacidad funcional residual y, en consecuencia, una mayor propensión a la hipoxemia. Estos factores condicionan una baja tolerancia a la apnea y un riesgo elevado de hipoxia, bradicardia y paro cardiorrespiratorio durante el procedimiento de intubación orotraqueal (IOT)(1,2).

La hipoxemia persistente antes de la intubación es el predictor más fuerte de paro cardiaco peri intubación en niños, seguido por la hipotensión previo a la intubación, la disfunción miocárdica y el número repetido de intentos de intubación. Este último ha demostrado que aumenta el riesgo de complicaciones de 6,6 % en el primer intento a 18,4 % en el segundo(3-5). La hipoxemia suele ser también la principal causa de interrupción de la laringoscopia o de la intubación, aumentando también el número de intentos y el riesgo de complicaciones peri intubación(4,5).

La secuencia de intubación rápida (SIR) busca mitigar los potenciales riesgos del abordaje de la vía aérea emergente. Este procedimiento incluye la administración de un agente hipnótico y un relajante neuromuscular en una secuencia estandarizada, lo que facilita la IOT y disminuye el riesgo de complicaciones. Sin embargo, existen escenarios clínicos en los que la SIR no es factible y se requieren alternativas. 

La secuencia de intubación diferida (SID) surge como una opción en pacientes que no toleran la preoxigenación convencional. Está indicada en pacientes agitados que no permiten la preoxigenación. Su fundamento es la administración de sedación previa a la inducción anestésica y a la relajación muscular, con el objetivo de facilitar la oxigenoterapia y mantener la respiración espontánea. De esta manera, se garantiza una oxigenación continua antes y después de la inducción anestésica, lo que contribuye a prevenir la hipoxemia y la hipoventilación durante el procedimiento(6).

La mayoría de los estudios que respaldan el uso de la SID provienen de población adulta. En pediatría aún no existen ensayos clínicos ni cohortes prospectivas que avalen su aplicación, aunque diversos reportes, series de casos y revisiones documentan su práctica con resultados favorables. En este contexto, la SID se perfila como una alternativa válida en pacientes pediátricos en los que los métodos convencionales, como la SIR, no son viables.

El objetivo de este artículo es presentar una revisión narrativa de los aspectos más relevantes relacionados con la SID y su potencial utilidad en pediatría. Dado que el manejo competente de la vía aérea en servicios de urgencias representa un desafío constante, el personal de salud debe conocer y estar capacitado en distintas alternativas de manejo, seleccionando la estrategia más adecuada según las características clínicas y el contexto de cada paciente.

Materiales y métodos 

Se realizó una revisión narrativa utilizando los siguientes términos MeSH y operadores booleanos: ( (“delayed sequence intubation” OR “delayed-sequence intubation” OR DSI) OR ( “Intubation, Intratracheal” OR “endotracheal intubation” OR “rapid sequence intubation”)) AND (“Oxygen Inhalation Therapy” OR preoxygenat* OR “pre-oxygenation” OR “apneic oxygenation” OR “apnoeic oxygenation” OR “high flow nasal cannula”) AND ( “Conscious Sedation” OR “Sedation”OR sedat* OR ketamine OR “procedural

sedation”) AND ( “Child” OR “Infant” OR “Adolescent” OR pediatric OR paediatric OR child*) Con búsquedas en las bases de datos y plataformas electrónicas: PubMed/MEDLINE, Scopus (Elsevier), Embase (Elsevier), LILACS y SciELO. Adicionalmente, se consultaron recursos de referencia clínica y buscadores académicos, incluyendo ClinicalKey (Elsevier), UpToDate, Ovid y Google Scholar. Se tuvo en cuenta publicaciones en idioma inglés, y español publicadas en cualquier fecha. Se priorizaron aquellas publicadas en los últimos 10 años, y con énfasis en población pediátrica, pero también se incluyeron estudios en población adulta que aportaran información útil. En total, la estrategia de búsqueda identificó 50 artículos. Tras la lectura de títulos y resúmenes potencialmente relevantes, se excluyeron 29 artículos por no estar directamente relacionados con la población pediátrica o por abordar contextos no aplicables a la secuencia de intubación. Se revisaron a texto completo 21 artículos, de los cuales 13 eran en población exclusivamente pediátrica, el resto de los artículos de población mixta (adultos y pediatría, o fisiología general aplicable a ambos) y relevantes para la comprensión fisiológica y práctica clínica.

Consideraciones anatómicas de la vía aérea 

La vía aérea en pacientes pediátricos presenta particularidades anatómicas que la distinguen de la del adulto. Hace más de cincuenta años, Eckenhoff et al. describieron su morfología como cónica. Sin embargo, con el advenimiento de técnicas diagnósticas como la tomografía, la resonancia magnética y la fibrobroncoscopia, se demostró que este concepto era erróneo. Actualmente, se reconoce que la vía aérea pediátrica es predominantemente cilíndrica, aunque con dos puntos de máxima estrechez: a nivel de las cuerdas vocales y en el anillo cricoides. Además, la epiglotis es más larga, rígida y con morfología en “U” o en “omega”(7,8).

El tamaño del árbol bronquial guarda relación directa con la edad. En niños pequeños, el diámetro bronquial reducido incrementa la resistencia al flujo aéreo. A esto se suma una mucosa más laxa y vascularizada, lo que hace que el edema o la inflamación mínima puedan generar obstrucción significativa y rápida de la vía aérea(8,9).

Por otra parte, el consumo de oxígeno en el paciente pediátrico es mayor debido a su elevado metabolismo basal. Esta condición, asociada a una menor capacidad funcional residual —entendida como el volumen de aire que permanece en los pulmones al final de una espiración normal y pasiva—, se traduce en una menor reserva de oxígeno. En consecuencia, los niños se desaturan más rápidamente durante periodos de apnea(8). En la Tabla 1 se resumen y contrastan las diferencias fisiológicas en la vía aérea de adultos y niños.

Métodos de preoxigenación durante la intubación orotraqueal

La preoxigenación es fundamental porque permite disponer de un tiempo para realizar la laringoscopia y la inserción del tubo orotraqueal sin desaturación. Implica mantener la administración de oxígeno hasta el inicio de la apnea, e incluso durante la misma, con el fin de reducir el riesgo de colapso cardiovascular secundario a la hipoxemia. 

La preoxigenación se define como la administración de oxígeno al paciente antes de la inducción anestésica o de la administración de bloqueadores neuromusculares, con el objetivo de reemplazar el nitrógeno alveolar por oxígeno, aumentar la fracción de reserva alveolar y prolongar el tiempo antes de la desaturación(10,11).

El principal mecanismo de la preoxigenación es la desnitrogenación de la vía aérea, cuyo propósito es retrasar la desaturación de la hemoglobina arterial durante el periodo de apnea que ocurre tras la administración de agentes anestésicos y antes de la colocación del tubo endotraqueal. En otras palabras, busca garantizar un “tiempo de apnea segura”, definido como el intervalo transcurrido hasta que el paciente alcanza una saturación de oxígeno del 90%(11). 

Habitualmente, se realiza administrando oxígeno al 100% durante 3 a 5 minutos con ventilación espontánea mediante mascarilla facial bien ajustada. Como alternativa, puede usarse la técnica de capacidad vital, en la cual el paciente inspira profundamente de 8 a 10 veces oxígeno al 100% en un período de 60 segundos(12-14).

El objetivo es lograr una fracción espirada de oxígeno (FeO₂) ≥ 0,9, lo que refleja un adecuado lavado de nitrógeno y maximiza la oxigenación de reserva. En pediatría, debido a la mayor tasa metabólica, la menor capacidad funcional residual y una baja tolerancia a la apnea, la preoxigenación adquiere una relevancia aún mayor. 

Los métodos para realizar preoxigenación se resumen en la Tabla 2. 

Secuencia de intubación diferida

La secuencia de intubación diferida (SID) surgió ante la necesidad de garantizar una adecuada preoxigenación en pacientes agitados, hipoxémicos, hipercápnicos, con delirium u otras condiciones que dificultan la aplicación de métodos convencionales como la SIR. En estos casos, el uso de dispositivos de oxigenoterapia estándar, como las máscaras faciales, puede resultar insuficiente, ya que el paciente puede retirarlos o no permitir una oxigenación continua, lo que conduce a intentos de intubación sin una preoxigenación adecuada. En este contexto, la administración de un agente sedante puede facilitar la oxigenación efectiva.

El primer estudio en adultos fue publicado por Weingart et al. en 2015, en una cohorte de 62 pacientes con alteración del estado mental o condiciones médicas que impedían una preoxigenación óptima mediante técnicas clásicas, incluida la SIR. Los autores reportaron mejoría en la oxigenación peri y postintubación, sin complicaciones relevantes, aunque el estudio se limitó a mayores de 18 años y presentó las restricciones propias de un diseño observacional. Desde entonces, se han descrito series de casos, reportes clínicos aislados y revisiones narrativas tanto en población pediátrica como adulta(6,15).

Más recientemente, en 2023, Bandyopadhyay et al. realizaron el primer ensayo clínico aleatorizado en 200 pacientes adultos críticos con trauma. Los resultados mostraron que la incidencia de hipoxemia periintubación fue significativamente menor con SID frente a SIR (8% vs. 35%; p=0,001), además de una mayor tasa de éxito en el primer intento de intubación (83% vs. 69%; p=0,02)(16).

Este constituye el primer ensayo clínico que respalda la SID como una alternativa válida a la SIR en pacientes en quienes se anticipa que la preoxigenación convencional no será efectiva.

En la SID, la intubación orotraqueal requiere el uso inicial de un agente anestésico intravenoso, dado que estos pacientes suelen ser no cooperadores o presentar alteración del estado mental. Una vez alcanzado un estado disociativo con preservación de la respiración espontánea, se administra oxígeno mediante mascarilla de no reinhalación o cánula nasal de alto flujo, con el objetivo de mantener una saturación >95% durante al menos tres minutos. Posteriormente, se administra un agente bloqueador neuromuscular y se procede a la intubación orotraqueal.

En síntesis, la SID puede ser entendida como una sedación procedimental, en la que el procedimiento a realizar es la preoxigenación(17).

SID: Definición

Weingart et al. la definieron como una alternativa a la SIR en la que se realiza la optimización de la oxigenación antes de la intubación y contiene dos elementos fundamentales: 

- Sedación previa a la inducción anestésica y a la relajación muscular, que facilita la administración de oxígeno y aspiración de secreciones mediante el uso de agentes medicamentos que preservan la respiración espontánea y los reflejos protectores de la vía aérea. 

- Oxigenoterapia para prevenir o retrasar el inicio de la hipoxemia antes y después de la inducción anestésica y la relajación muscular(15,17).

Indicaciones de la SID en pacientes pediátricos

- Niños sanos no cooperadores que no permiten la preoxigenación.

- Niños con necesidades especiales tales como trastornos del espectro autista, trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

- Niños con alteración del estado de alerta, agitados, confusos o encefalopáticos(17).

Agentes sedantes en la SID 

Los agentes anestésicos comúnmente utilizados durante la SID son la ketamina y la dexmedetomidina. Siendo la ketamina el agente de elección, dado que suele estar más disponible y ha sido ampliamente utilizado en pediatría como un anestésico disociativo que preserva el impulso respiratorio y los reflejos de las vías respiratorias, a la vez que mantiene la estabilidad cardiovascular(17). Las dosis de ambos medicamentos se resumen en la Tabla 3.

SID Paso a paso: 

1. Selección del paciente

- Niño no cooperador, con agitación, delirio o estado mental alterado.

- Hipoxemia/hipercapnia que impide preoxigenación convencional.

- Alto riesgo de desaturación con SIR.

2. Preparación

• Equipo de monitoreo completo (Pulsoximetría, frecuencia cardíaca, presión arterial, capnografía si disponible).

• Equipo de vía aérea listo (tubo, laringoscopio, dispositivos de rescate).

• Fuente de oxígeno y dispositivos preparados (máscara de no reinhalación, cánula nasal de alto flujo, dispositivos de ventilación mecánica no invasiva).

3. Sedación inicial

• Administrar ketamina IV (1 - 2 mg/kg) o dexmedetomidina (0,5 mcg/kg), titulando dosis subsecuentes adicionales según necesidad permitiendo que el paciente mantenga respiración espontánea y tolere simultáneamente el dispositivo para la preoxigenación.

4. Preoxigenación

• Mascarilla de no reinhalación (>15 L/min) o

• CNAF según edad/peso) o

• VNI (CPAP/BiPAP) si disponible y tolerada.

• Mantener SpO₂ >95% durante ≥3 minutos.

5. Bloqueo neuromuscular

• Administrar relajante muscular.

6. Intubación orotraqueal

• Realizar IOT durante apnea.

• Mantener oxigenación suplementaria (oxigenación apnéica con CN/CNAF).

7. Verificación y cuidados posteriores

• Confirmar posición del tubo (capnografía, clínica, auscultación).

• Ajustar ventilación mecánica.

• Monitorizar complicaciones (hipoxemia, bradicardia, hipotensión).

En la Figura 1 se resume gráficamente el algoritmo para la SID

En la Tabla 4 se presenta una comparación entre SIR y SID. 

¿Hay experiencia y evidencia del uso y ventajas de la SID en pediatría?

La evidencia que respalda el uso de la SID en pacientes pediátricos es extremadamente limitada en la literatura médica actual. Ha sido descrita y estudiada en adultos; sin embargo, no existen estudios prospectivos publicados, ensayos aleatorizados ni recomendaciones en guías clínicas que aborden específicamente su aplicación en población pediátrica. 

En la revisión de la literatura se encontraron los siguientes casos reportados de pacientes pediátricos críticamente enfermos, todos exitosos:

- Un paciente de 16 meses con virus respiratorio sincitial que no toleraba la máscara facial(18)

- Un paciente de 11 años con retraso cognitivo y neumonía, hipoxémico y agitado, y, un lactante de 11 meses con obstrucción intestinal, choque y desaturación persistente con MNR(19)

- Un paciente de 6 años obeso, con insuficiencia adrenal, hipoventilado y severamente hipoxémico y combativo(20)

- Un paciente de 1,5 años con perforación esofágica, neumomediastino, neumotórax y enfisema subcutáneo(21)

Conclusión

La secuencia de intubación diferida constituye una alternativa prometedora para el manejo de la vía aérea en pediatría, especialmente en pacientes críticos donde la preoxigenación convencional resulta insuficiente o la agitación compromete la seguridad del procedimiento. Aunque los reportes iniciales sugieren beneficios en la oxigenación y la estabilidad hemodinámica, la evidencia actual sigue siendo limitada y basada en extrapolaciones de población adulta, lo que impide establecer recomendaciones firmes en niños. Su implementación clínica debe, por tanto, reservarse a equipos entrenados y en escenarios cuidadosamente seleccionados. El futuro de esta técnica dependerá de la generación de estudios prospectivos y multicéntricos en población pediátrica, capaces de validar su eficacia, definir criterios de aplicación y permitir el desarrollo de protocolos estandarizados que transformen la práctica en un recurso seguro y basado en evidencia para la medicina de emergencias pediátrica. 

Financiamiento 

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento de los sectores públicos, comercial o sin fines de lucro. 

Conflicto de intereses 

Los autores declaran no tener conflicto de interés. 

Contribución de los autores 

Los autores certifican haber contribuido de igual manera con la concepción, diseño, material científico e intelectual y redacción del manuscrito.

Referencias

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