Artículo especial

Vol. 4 Núm. 2

Adherencia a la doble verificación en prescripción, preparación y administración de medicamentos de alto riesgo

Adherence to double verification in the prescription, preparation, and administration of high-risk medications

A. Dragovetzky, A. Fustiñana, R. Soto, G. Reinoso, P. Rino

Área Emergencias. Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”; C.A. de Buenos Aires, Argentina

Dirección para correspondencia:

Dr. Pedro Rino

Correo electrónico: pedrorino@hotmail.com9

Recepción:
02/05/2025
Aceptación:
05/05/2025
Publicación:
31/08/2025


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Resumen (ES)

Introducción: Los eventos adversos en la atención sanitaria son una causa frecuente de muerte y discapacidad, y el 80% son prevenibles. La implementación de estrategias de reducción de daños es prioritaria. Las medicaciones de alto riesgo (MAR) son aquellas que, usadas incorrectamente, tienen mayor probabilidad de causar daños graves o mortales. La doble verificación por médicos y enfermeros en su prescripción, preparación y administración es una estrategia efectiva de seguridad.

Objetivo: Aumentar la adherencia a la doble verificación en la prescripción, preparación y administración de MAR a un 20%.

Métodos: Estudio de metodología de mejora. Se desarrolló un trabajo prospectivo, descriptivo, con intervenciones, en el sector de reanimación del Hospital Garrahan de Buenos Aires, Argentina, entre el 11 de diciembre de 2023 y el 31 de enero de 2024. Se aplicaron intervenciones en ciclos Plan-Do-Study-Act, incluyendo sesiones educativas, difusión del listado de MAR y recordatorios mediante distintos canales. Se evaluó doble verificación (prescripción, preparación y administración) mediante el control de doble firma antes y después de las intervenciones.

Resultados: La adherencia a doble verificación pasó de 0% a 65% al finalizar el estudio.

Conclusión: Las intervenciones lograron un aumento significativo en la adherencia a doble verificación de MAR, superando el objetivo inicial. Incrementar y sostener esta práctica es importante para mejorar la seguridad y calidad de atención.

Palabras clave (ES):

Metodología de mejora de la calidad
Errores médicos
Medicación de alto riesgo
Pediatría

Resumen (EN)

Introduction: Adverse events in healthcare are a common cause of death and disability, and 80% are preventable. Implementing harm reduction strategies is therefore a priority. High-risk medications (HRMs) are those that, if used incorrectly, are more likely to result in serious or fatal harm. Double-checking by physicians and nurses during prescription, preparation, and administration is an effective safety strategy.

Objective: To increase adherence to double-checking during the prescription, preparation, and administration of HRMs to 20%.

Methods: An improvement methodology study was performed. A prospective, descriptive study with interventions was conducted in the resuscitation area of Garrahan Hospital in Buenos Aires, Argentina, between December 11, 2023, and January 31, 2024. Interventions were implemented through Plan-Do-Study-Act cycles and included educational sessions, dissemination of the HRM list, and reminders via different channels. Double verification (prescription, preparation, and administration) was assessed through double signature checks before and after the interventions.

Results: Adherence to double-checking increased from 0% to 65% by the end of the study.

Conclusion: The interventions led to a significant increase in adherence to double-checking high-risk medications (HRMs), exceeding the initial target. Increasing and maintaining this practice is essential for improving patient safety and quality of care.

Palabras clave (EN):

Quality improvement methodology
Medical errors
High-risk medications
Pediatrics

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