Introducción

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un motivo de consulta muy frecuente en las urgencias de pediatría; representa del 3-6% de las visitas y el 1-2% de los ingresos, con mayor prevalencia en <2 años.

La mayoría de TCE pediátricos son leves y no asocian lesiones intracraneales (LIC); siendo menos del 10% los que las presentan y menos del 1% los que requieren intervención neuroquirúrgica urgente^(1-2). Se define como Lesión intracraneal clínicamente significativa (LICcs) aquella que cumple alguna de las siguientes características: requerir intervención neuroquirúrgica, requerir intubación >24h, requerir ingreso hospitalario >48h o causar la muerte del paciente⁽³⁾. Es esencial una evaluación cuidadosa de los TCE, ya que algunos pueden conllevar una alta mortalidad y morbilidad, con aparición de secuelas a largo plazo. La mortalidad es mayor cuanto menor es la edad del paciente, llegando hasta un 30% en TCEs graves⁽⁴⁾.

La imagen de elección ante la sospecha de una LIC es la tomografía computarizada (TAC) de cráneo; sin embargo, dicha prueba conlleva importantes riesgos asociados, principalmente a la radiación ionizante. Esta se asocia con un riesgo elevado de carcinogénesis a largo plazo en niños, dada la alta sensibilidad de sus órganos en desarrollo y a una mayor expectativa de vida restante⁽⁶⁾. Otro riesgo importante puede ser la necesidad de sedación, especialmente en lactantes y niños menores⁽¹⁾. Se recalca que hasta un 80-90% de las TAC en traumatismos leves son normales o pueden presentar lesiones no clínicamente relevantes (ej., hematomas de partes blandas).

La radiografía de cráneo (RxC) ha caído en desuso dado su escaso rendimiento diagnóstico para detectar LICs y la posibilidad de requerir ampliar el estudio con una TAC en casos de hallazgos patológicos o dudas diagnósticas⁽⁷⁾.

Es importante contar con protocolos actualizados que permitan al pediatra identificar los casos de riesgo para actuar precozmente y a la vez minimizar la realización de pruebas de imagen en pacientes con un riesgo menor.

En el 2023 se realizó en el servicio de pediatría una revisión de las escalas de valoración del TCE y estudios posteriores sobre las mismas. Se tomaron como base estudios de gran escala como el Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of important Clinical Events (CHALICE) en 2006⁽⁹⁾, el Pediatric emergency Care Applied Research Network (PECARN) en 2009⁽³⁾ y el Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury (CATCH) en 2010⁽¹⁰⁾ los cuales se realizaron con el fin de validar reglas de predicción para clasificar los TCE según el riesgo de presentar LICcs, y así intentar disminuir las TACs craneales innecesarias. El principal objetivo es encontrar variables con alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo (cercanos al 100% en los 3 estudios), priorizando una correcta anamnesis y un periodo prolongado de observación clínica antes que la realización de una TAC de cráneo si cumplen con dichas variables⁽¹¹⁾. Secundariamente a esta revisión, se actualizó el protocolo de TCE intrahospitalario del H. Vall D’Hebron.

El objetivo del presente estudio es comparar la clasificación y manejo de los TCE en urgencias con el protocolo previo, con la clasificación y manejo teórico que hubiesen tenido los mismos pacientes aplicando el protocolo actualizado, evaluando el impacto sobre el número de exploraciones complementarias realizadas y las lesiones detectadas.

Material y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes entre 0 y 18 años diagnosticados de TCE en el servicio de urgencias pediátricas durante el año 2022 mediante la revisión de historias clínicas. El estudio contó con la aprobación del comité de ética de investigación clínica del hospital.

Se aplicaron como criterios de exclusión antecedentes relevantes que pudieran alterar el manejo propuesto por el protocolo, como coagulopatías, antecedentes neuroquirúrgicos o enfermedades neurológicas que requieren un manejo individualizado, así como pacientes con sospecha de traumatismo no accidental.

Se analizaron las características epidemiológicas de los pacientes, la clasificación de riesgo de TCE asignada según el mecanismo lesional del traumatismo, sintomatología posterior al traumatismo y hallazgos clínicos, así como el manejo realizado y los hallazgos en pruebas de imagen. Durante este año se encontraba en vigencia el protocolo de actuación de TCE del hospital, revisado por última vez en el año 2017. Los datos recogidos de cada historia clínica se recogen en la Tabla 1.

Posteriormente, se realizó una comparación de la clasificación teórica y el manejo propuesto si a los mismos pacientes se les hubiese atendido bajo el protocolo actualizado en el 2023. Esta comparación es hipotética y no puede replicar la toma de decisiones clínicas ni condiciones reales de evolución de los pacientes.

Para ambos protocolos, el manejo inicial según la clasificación del riesgo es el siguiente:

- Riesgo alto: TAC craneal.

- Riesgo intermedio: Observación intrahospitalaria (de 4 a 6 horas). Se plantea TAC craneal en caso de presentar más de 1 criterio de riesgo intermedio o en caso de persistencia de los síntomas o empeoramiento durante el periodo de observación.

- Riesgo bajo: Alta a domicilio con recomendaciones y normas de reconsulta.

Las principales diferencias entre la clasificación de riesgo de ambos protocolos son:

- El mecanismo de alto riesgo que incluye: una caída de más de 1.5 metros en >2 años o más de 90 cm en <2 años o 3 veces la altura del niño; un impacto con objeto a gran velocidad o accidentes de automóvil, motocicleta o bicicleta grave, colisiones contra peatón o ciclista con desplazamiento o impacto significativo; previamente se clasificaba como criterio de alto riesgo para <2 años y de riesgo intermedio para >2 años. En el nuevo protocolo, es considerado de riesgo intermedio para ambos grupos de edad. Esto debido a que la sola presencia de un mecanismo de alto riesgo sin otra clínica implicaba la realización de un TAC de cráneo y se ha demostrado que en estos casos realizar una observación intrahospitalaria reglada de entre 4-6 horas disminuye significativamente las exploraciones complementarias, sin afectar el pronóstico de los pacientes.

- El número de vómitos no es considerado actualmente como un criterio de mayor gravedad del TCE, por lo que pasa a ser un criterio de riesgo intermedio.

- Se incluye el criterio de alteración de memoria o reiteración en el riesgo intermedio, ya que se ha observado que, al asociar dicho criterio con otros síntomas como cefalea, vómitos y/o mecanismo de alto riesgo, aumenta la probabilidad de presentar una LICcs.

Estas modificaciones están en concordancia con la actualización del protocolo de TCE de la SEUP publicado en febrero de 2024⁽⁵⁾ y se muestran en la Tabla 2.

Resultados

Se revisaron en total 851 historias clínicas; tras aplicar los criterios de exclusión, se incluyeron 811 pacientes. Se clasificaron por sexo: 513 masculinos (63,3%) y 298 femeninos (36,7%); y por edad: 217 menores de 2 años (26,8%) y 594 mayores o iguales a 2 años (73,2%). El 91,7% (744) de las consultas eran por traumatismos con mecanismo lesional de bajo riesgo.

Según el protocolo del 2017, 633 pacientes fueron clasificados como riesgo bajo (78%), 109 como riesgo intermedio (13,5%) y 69 como alto riesgo (8,5%). Se realizaron 18 RxC y 87 TAC craneales. Se detectaron un total de 19 fracturas de cráneo, 18 por TAC y 1 por RxC, 3 hematomas intracraneales, 5 lesiones intracraneales distintas a hematomas (sangrados subaracnoideos, fracturas de peñasco y una fractura orbitaria) y 9 lesiones extracraneales consistentes en sangrados subgaleales y epicraneales. Las características de los pacientes que presentaron lesiones se resumen en la Tabla 3.

Dentro de los pacientes con hallazgo de LIC: 5 presentaron mecanismo de alto riesgo; 3 por la altura de la caída y 2 por accidente de tránsito. La clínica más frecuentemente asociada a LIC fue vómitos, somnolencia y alteración de memoria (amnesia del episodio).

Respecto a la exploración física, lo que más destacaba era la presencia de cefalohematomas no frontales. Se consideraron pacientes con LICcs 3/13 (23%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la detección de LIC entre ambos protocolos (p 0,67).

Posteriormente, se realizó una comparación teórica del riesgo asignado y manejo de los mismos 811 pacientes aplicando el protocolo actualizado. Según el protocolo del 2023, 575 pacientes hubieran sido clasificados como riesgo bajo (70,8%, previo 78%), 202 como riesgo intermedio (25%, previo 13,5%) y 34 como alto riesgo (4,2%, previo 8,5%). Se observó que en 39 casos se asignaría teóricamente un riesgo inferior al asignado en el manejo real: 37 casos de alto a intermedio y 2 de intermedio a bajo; en 57 casos se asignaría un riesgo superior al previo; sin embargo, no se modificaba significativamente el manejo.

Aplicando el nuevo protocolo, no se hubiese realizado ninguna RxC y se hubieran realizado 72 TAC craneales (15 menos que con el protocolo previo) y mayor número de observaciones (173 vs. 118), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p <0,001). Con esto se hubieran disminuido principalmente tomografías informadas como ausencia de LIC; sin embargo, no se habrían detectado 3 hematomas subgaleales, uno de ellos asociado a una fractura parietal, a los cuales se les habría aplicado el manejo de observación intrahospitalaria. Todos los TAC con resultados de LIC se habrían realizado igualmente. Los resultados se resumen en la Tabla 4.

Se revisaron los 35 pacientes a quienes se les habría omitido una prueba de imagen (RxC o TAC) y se observó que ninguno de ellos reconsultó posteriormente por empeoramiento clínico ni requirieron pruebas adicionales, teniendo en cuenta que a uno de ellos no se le pudo realizar seguimiento por zona. 25 de ellos fueron dados de alta directamente desde urgencias, 9 fueron ingresados durante 12 horas por ser menores de 3 meses y, finalmente, solo 1 paciente fue ingresado durante 24h ante hallazgo de fractura parietal con hematoma subgaleal de 2 mm (mencionado previamente), sin requerir manejo adicional.

Discusión

El TCE es un motivo de consulta frecuente, el cual requiere de protocolos que ayuden al clínico a decidir su manejo en urgencias, incluyendo la decisión de realizar pruebas de imagen⁽⁸⁾.

Tras clasificar a un paciente como riesgo intermedio, es el momento donde más variabilidad de actuaciones se observa, ya que la decisión depende en gran medida del criterio del médico tratante. Es aquí donde las recomendaciones más claras sobre qué pacientes se benefician más de realizar una TAC tienen mayor relevancia⁽¹³⁾. Se estima que aproximadamente el 30% de los TCE se encasillan como “riesgo intermedio”; en nuestro estudio, un 25%, y de estos, el 0,9%, sin diferencia de edad, presentarán una LICcs.

Un criterio utilizado en nuestro protocolo 2-2023 para priorizar la imagen sobre la observación es la presencia de más de un criterio de riesgo intermedio. Yura Ko et al. en su estudio en 2019⁽¹³⁾ describen que para los pacientes con TCE de riesgo intermedio, una variable aislada del PECARN puede implicar la realización de pruebas de imágenes entre un 28,5-71,7% y presentar resultados clínicamente relevantes únicamente entre un 0,2-1,4% (necesidad de neurocirugía de 0-0,5%). Sin embargo, la combinación de 2 variables, siendo una el mecanismo de alto riesgo junto a la presencia de cefalohematoma, vómitos y/o pérdida de conciencia, incrementa el riesgo de LICcs hasta un 2,6-3% lo que nos podría orientar a la hora de solicitar imágenes en estos grupos.

Los resultados de nuestro estudio nos permiten reafirmar que el hecho de actualizar los protocolos de actuación en concordancia con los mencionados estudios permite disminuir la toma de imágenes complementarias manteniendo una eficacia diagnóstica y priorizando la observación hospitalaria⁽¹²⁾.

Respecto a la observación intrahospitalaria, los resultados obtenidos en nuestro estudio también coinciden con otros estudios, uno de ellos prospectivo, realizado en Australia en 2020⁽¹⁴⁾ que incluyó a 10 servicios de urgencias, en el cual se concluyó que una observación planificada para los TCE de riesgo intermedio, y en ocasiones riesgo alto, disminuye el uso de pruebas de imágenes (4,4% vs. 13,3%) sin presentar diferencias significativas en cuanto a resultados patológicos (entre 0,5-1,1%) ni incrementando el riesgo de omisión de diagnóstico de LICcs en el grupo de observación. Adicionalmente, respalda el uso de escalas clínicas para clasificación de los TCE.

En 2011, otro estudio en Estados Unidos⁽¹⁵⁾ dividió su cohorte en un grupo que se sometía a un periodo de observación previo a la decisión de realizar pruebas complementarias frente a un grupo en el que se optaba por no observar para la indicación o desestimación de la prueba. Se describió una disminución en el uso de TAC en el primer grupo: 31,1% vs. 35% (diferencia -3,9% con un IC 95%, en nuestro caso una disminución del 2%), lo que implica una eliminación de 39 TAC por 1000 pacientes que acuden a urgencias por TCE. Concluyen además que el riesgo de LIC en TCE de categoría intermedia es del 0,9% y el periodo de observación permite valorar si los pacientes presentan mejoría clínica y así poder prescindir de las pruebas de imágenes. J. Homme describe en su estudio⁽²⁾ que con cada hora de observación en estos pacientes, se disminuye hasta un 70% la realización de TAC. El tiempo de observación entre estudios varía entre 2-6 horas y está descrito que hasta un 96,5% de las hemorragias intracraneales se detectan en las primeras 6 horas.

Según un estudio publicado en 2018⁽¹⁶⁾ los pacientes que fueron observados en el servicio de urgencias se sometieron a TAC con menos frecuencia en comparación con los que no lo fueron (5% frente a 34%); igualmente, se describió que con cada hora de observación de un paciente tras un TCE, disminuye hasta un 72% el ratio de TACs solicitadas en TCEs de riesgo intermedio, similar al estudio previamente comentado.

Lo descrito en la bibliografía coincide en el bajo porcentaje de LIC en nuestra muestra y como hemos evidenciado, respalda el manejo conservador priorizando la observación clínica siempre que se cumplan los criterios de menor riesgo⁽¹⁷⁾.

Conclusión

Este estudio corrobora la importancia de una adecuada historia clínica y exploración física para poder clasificar adecuadamente a los pacientes en el riesgo correspondiente, así como el gran papel que juega la observación clínica activa en el abordaje de los pacientes con TCE, especialmente los clasificados dentro del riesgo intermedio. El aplicar rigurosamente las reglas de predicción nos permite minimizar la realización de pruebas de imagen innecesarias, sin aumentar el número de LICs no diagnosticadas.

Adicionalmente, resaltamos la importancia de contar con protocolos actualizados y la necesidad de realizar estudios multicéntricos prospectivos sobre el tema que refuercen los hallazgos descritos con el fin de brindar la mejor y más segura atención a nuestros pacientes.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

Valentina Ruiz Blanco: Conceptualización, metodología, redacción del borrador original, revisión y edición, visualización

Denisse Alejandra Moggia Morla: Investigación, análisis formal, redacción del borrador original, revisión y edición, visualización

Sonia Cañadas Palazón: Supervisión, administración del proyecto

Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito, aprobaron la versión final y se responsabilizan de su contenido.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Declaraciones éticas

Este trabajo (artículo original, ensayo clínico, investigación con seres humanos/animales, etc.) cumple con la normativa de investigación y cuenta con la aprobación de un Comité de Ética. Los autores disponen del documento oficial o código de aprobación correspondiente.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Referencias

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