Introducción

La sepsis es una entidad clínica heterogénea potencialmente mortal caracterizada por la disfunción de órganos causada por una respuesta inadecuadamente regulada del sistema inmune ante una infección⁽¹⁾. La Asamblea Mundial de la Salud la señaló como una prioridad sanitaria clave por su contribución en la morbimortalidad global⁽²⁾. Once millones de personas fallecen anualmente de sepsis, representando el 20% de las defunciones mundiales. El 26,4% de las muertes por sepsis (2,9 millones) ocurren en niños menores de cinco años⁽³⁾.

La mortalidad por sepsis pediátrica es más elevada en los países de bajos y medianos ingresos en comparación con países de altos ingresos (31,7% vs. 19,3%)⁽⁴⁾. Además, existen profundas inequidades entre regiones de un mismo país e incluso de una misma ciudad^(5,6). Contribuyen a esto la mayor pobreza, la falta de vacunación, la escasa inversión en salud, la falta de agua potable y sistema de cloacas, las grandes distancias para acceder a asistencia sanitaria, los caminos intransitables, las variaciones geográficas, el transporte sanitario inadecuado y tardío, la falta de insumos y el personal poco calificado para la atención. Estos factores influyen negativamente en la prevalencia, evolución, detección y manejo de esta entidad⁽⁷⁾.

En la Argentina, se han desarrollado acciones en el abordaje de la sepsis^(8–10), que contribuyeron a descender la mortalidad de la entidad de 31,8% en 2008⁽¹¹⁾ a 16% en 2021 y 13,5% en 2022⁽¹²⁾.

El propósito de la presente revisión narrativa es actualizar los nuevos criterios diagnósticos de sepsis en niños y las herramientas disponibles para su reconocimiento oportuno.

Epidemiología en América Latina y en la Argentina

En unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de Brasil, de Souza y cols., observaron 74,5 casos de sepsis por cada 100.000 niños⁽¹³⁾. Reportes que incluyen UCIP de varios países señalan para América Latina prevalencias de entre 16,3%⁽¹⁴⁾ y 48,6%⁽¹⁵⁾ con amplias variaciones como 27,3% en Colombia⁽¹⁶⁾; 25% en Brasil⁽¹³⁾ y 13,8% en Argentina⁽¹¹⁾.

La mortalidad hospitalaria por sepsis también es variable, entre el 11% y el 56,1%^(13–17). Entre los factores asociados a mortalidad se encuentran provenir de zonas rurales, mayores puntajes de gravedad, cursar choque o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), recibir mayor cantidad de líquidos durante la reanimación⁽¹¹⁾, la falta de adherencia a las guías de práctica clínica, mayor analfabetismo materno, ingreso a UCIP directamente desde urgencias, mayor presencia de condiciones crónicas complejas y mayor número de inmunodeficiencias⁽¹³⁾.

Las condiciones socioeconómicas influyen sobre los indicadores en sepsis⁽¹⁸⁾. En Argentina, como en otras regiones de América Latina, existe mayor prevalencia en regiones con peores indicadores socioeconómicos (mayor mortalidad infantil, mayor porcentaje de pobreza, mayor porcentaje de analfabetismo, peores ingresos monetarios, peores índices educacionales, peores índices de desarrollo humano)^(5,6,16,19).

Abordaje de la sepsis mediante paquetes de medidas individualizados y contextualizados

Diversas guías de práctica clínica para el abordaje de la sepsis en niños han sido propuestas por reconocidas sociedades científicas en la última década^(20–23), sin embargo no siempre reflejan la realidad de todos los contextos. La Organización Panamericana de la Salud propone considerar el entorno social y organizacional donde se aplican, transformándolas en guías de práctica institucional⁽²⁴⁾. Es necesario aplicar un paradigma de abordaje contextual, ya que no hay “una sola sepsis, sino varias”, dependiendo del contexto, las características del huésped y el germen causal.

Estas recomendaciones pueden ser agrupadas en los llamados “paquetes de medidas”⁽²¹⁾ que incluyen: reconocimiento, resucitación, estabilización y control de procesos. (Figura 1) Desarrollaremos a continuación el paquete de reconocimiento.

Paquete de reconocimiento

La detección precoz de la sepsis es crucial para iniciar un tratamiento oportuno. La falta de criterios adecuados para su reconocimiento constituye la mayor barrera para un abordaje eficiente⁽²⁵⁾. Históricamente, el término “sepsis” ha identificado a pacientes con infecciones de alto riesgo, pero aún no existen medidas validadas para diferenciar una “infección común” de una “sepsis”. Los primeros criterios pediátricos utilizaron el “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica”, siendo muy sensibles pero poco específicos. Para mejorar la especificidad, se añadió el fallo de órganos asociado⁽²⁶⁾. Sin embargo, estos criterios eran de poca utilidad fuera de la terapia intensiva⁽²⁷⁾.

En 2016, surge la definición de “disfunción orgánica potencialmente mortal causada por la desregulación de la respuesta del huésped a la infección”⁽¹⁾. Resultaba necesario distinguir entre esta definición “teórica” y cómo hacerla clínicamente “operativa”. Se intentó adaptar los criterios de adultos a pediatría con el puntaje pediátrico de Evaluación del Fallo Multiorgánico Secuencial (pSOFA) ^(28,29), aunque estos criterios no resultaban del todo útiles para la detección temprana de la sepsis, incluso en urgencias pediátricas en nuestro medio⁽³⁰⁾.

En 2024, surgen los nuevos criterios de sepsis pediátrica, operacionalizando la definición del 2016 para este grupo^(31,32). Se desarrolló el “Puntaje Phoenix o Escala de Sepsis Phoenix (ESP)”, que permitió hacer operativa la definición de sepsis en pediatría, especificando criterios para su diagnóstico (Tabla 1).

Definiciones Operacionales

Sepsis: Disfunción orgánica potencialmente mortal demostrada mediante un puntaje de ESP ≥ 2, considerando el compromiso de los siguientes sistemas: respiratorio, cardiovascular, de coagulación y/o neurológico, en el contexto de una infección confirmada o sospechada.

Choque séptico: Sepsis (ESP ≥ 2) con al menos 1 punto en la categoría cardiovascular (Tabla 1).

Estas nuevas definiciones logradas por criterios operacionales nos invitan a reflexionar:

¿Son útiles para el reconocimiento temprano de la sepsis en urgencias?

La respuesta es no. El puntaje se utiliza para el diagnóstico de certeza de la entidad (sepsis y choque séptico), situación que suele ocurrir tiempo después, luego de la consulta inicial y fuera de los servicios de urgencias. Por lo tanto, no debe ser utilizado como herramienta de pesquisa para la detección o identificación temprana ni para gatillar acciones iniciales.^(33,34)

¿Cuáles son las razones?

La sepsis es una respuesta sistémica no controlada de la inmunidad con disfunción orgánica, pero existen etapas fisiopatológicas y hemodinámicas previas, sujetas a múltiples variables del huésped, del contexto y del germen causal. Inicialmente, existe una infección y su respuesta local adaptativa. Si la misma no logra ser controlada, evoluciona a una respuesta sistémica adaptativa. Estas instancias conforman una “sepsis probable, potencial, sospechada, etc.” que, hasta el momento, no ha logrado encontrar una definición operativa a través de criterios y suele ocurrir en el contexto extrahospitalario o en urgencias.

Entonces, ¿cuál sería la herramienta de detección adecuada en urgencias?

Las herramientas de detección temprana de sepsis deberían diferenciar el pequeño número de pacientes que tienen o desarrollarán sepsis y choque séptico de muchos niños con signos vitales anormales relacionados con una infección no complicada sin disfunción orgánica asociada. Una herramienta ideal debe tener alta precisión y sensibilidad, proporcionar una alerta que permita actuar temprano, ser fácil de implementar, tener una variabilidad mínima entre evaluadores e incorporarse sin problemas a los flujos de trabajo. Lamentablemente, esta herramienta aún no existe, aunque se trabaja actualmente en su desarrollo.

¿Cuáles son los recursos disponibles para la detección oportuna de la sepsis en urgencias?

La asociación del triaje hospitalario, las herramientas institucionales de disparo, la evaluación clínica objetiva y los estudios complementarios podría contribuir a optimizar la detección oportuna de sepsis.

¿Qué puede realizarse en el “área de triaje” hospitalario?

El triaje es el primer contacto del equipo de salud con el niño que consulta a urgencias. Tiene como objetivo realizar una clasificación de la urgencia para evitar tiempos de espera prolongada en niños gravemente enfermos. No debe demorar más de 3 minutos. Mayormente, se utiliza el triángulo de evaluación pediátrica (TEP)^(35–37). Este se compone de 3 lados: apariencia, respiración y circulación, y existe un alto grado de asociación entre un TEP alterado y un niño críticamente enfermo, así también con el requerimiento de admisión hospitalaria^(38,39).

El nivel de preocupación parental ha mostrado cierta utilidad en el reconocimiento de la sepsis y ha sido relacionado con el aumento de la probabilidad de ingreso a UCIP. Lo mismo ocurre con la “sensación” del profesional de salud de que “algo no está bien” (gut feeling). Esta apreciación debería ser considerada a la hora de sospechar sepsis^(40,41).

En el triaje, se debe indagar la existencia de comorbilidades asociadas. Jabornisky y col. reportaron mayor mortalidad en los niños con comorbilidades (OR: 2,1; IC 95 %: 1,3-3,3), especialmente en aquellos con enfermedad oncológica (OR: 3,6; IC 95 %: 1,5-8,3)⁽¹¹⁾.

En una encuesta realizada en Latinoamérica, solo el 61% de los centros reportaron disponer de triaje⁽²⁵⁾.

¿En qué consisten las herramientas para el disparo de acciones?

El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (ACCM por American College of Critical Care Medicine) y la campaña de sobreviviendo a la sepsis (SSC por Surviving Sepsis Campaign) recomiendan que las instituciones elaboren y adapten sus propias herramientas de tamizaje. Como ejemplos pueden citarse la puntuación de prioridad de observación pediátrica (por sus siglas en inglés, POPS)⁽⁴²⁾ y la herramienta de disparo para el reconocimiento temprano del choque séptico de la Academia Americana de Pediatría⁽⁴³⁾. Se fundamentan en la alteración de los signos vitales, antecedentes de riesgo y algunas incorporan la preocupación de los cuidadores. Reportan una sensibilidad y especificidad variable (86,7%- 92% y 50% - 87% respectivamente). Una dificultad es la identificación de falsos positivos, niños que recibieron tratamiento precoz y no desarrollaron falla multiorgánica. ¿Se trata de falsos positivos o niños tratados oportunamente?

¿Cómo se realiza una valoración clínica objetiva?

Los parámetros clínicos como la temperatura corporal, frecuencia cardíaca y respiratoria, el tiempo de relleno capilar, los pulsos, el nivel de conciencia, el aspecto y la coloración de la piel y la diuresis deben ser evaluados e interpretados en el contexto de un niño con sospecha de sepsis.

Tradicionalmente, se acepta que existen diferentes formas de presentación del choque séptico en pediatría. La más frecuente es un patrón de bajo gasto cardíaco y resistencia periférica alta (choque frío o hipodinámico). En un porcentaje menor, se presenta con gasto cardíaco alto y resistencia periférica baja (choque caliente o hiperdinámico). La disfunción cardíaca diastólica y la imposibilidad de presentar taquicardia compensatoria se han asociado con un peor pronóstico⁽⁴⁴⁾.

Recientemente, se ha propuesto no utilizar solamente los signos clínicos para clasificar al choque como “frío” o “caliente”⁽²⁰⁾ y utilizar variables hemodinámicas avanzadas cuando estuvieran disponibles para guiar la reanimación^(20,21).

La taquicardia es un signo frecuente y precoz en la sepsis, aunque inespecífico, y puede estar ausente en la hipotermia. La taquicardia sostenida e inexplicable debe ser considerada signo de alerta⁽⁴⁵⁾. La taquipnea generalmente es sin esfuerzo respiratorio. Se deben palpar los pulsos centrales y periféricos. Se palpan “filiformes” (baja amplitud) en el choque hipodinámico y “saltones” (amplios) en el choque hiperdinámico. La ausencia de pulsos centrales suele estar asociada a hipotensión arterial. El tiempo de relleno capilar proporciona información sobre el estado de perfusión periférica. Diversos factores pueden influir en su determinación, como la edad, la temperatura ambiental y corporal, la técnica empleada y el sitio de medición, la iluminación del ambiente y el color de la piel. Su valor normal determinado en el dedo índice de la mano en lactantes y niños es de 2 segundos y de 4 si es medido en pies y tórax. En adolescentes y adultos, su valor normal es menor a 3,5 a 4,5 segundos⁽⁴⁶⁾. El tiempo de relleno capilar se encuentra enlentecido en el choque hipodinámico y acortado (“flash” capilar) en el hiperdinámico. No debe interpretarse un relleno capilar rápido tipo “flash” como normal en un niño valorado por sepsis. Un relleno capilar anormal después de la reanimación inicial con fluidos ha sido asociado con una mortalidad casi 6 veces mayor⁽⁴⁷⁾. La perfusión periférica alterada es una expresión de la disfunción microcirculatoria y ha sido relacionada con el lactato sérico elevado y la falla multiorgánica⁽⁴⁸⁾. Las estrategias de reanimación guiada por perfusión periférica pueden resultar en una mortalidad más baja y una resolución más rápida de la disfunción orgánica en comparación con una estrategia guiada por los valores de lactato⁽⁴⁹⁾.

En el choque hipodinámico, la piel se encuentra fría, pálida, moteada, reticulada, terrosa. En el hiperdinámico, rubicunda y caliente. Algunos autores han propuesto un puntaje de gravedad de acuerdo a la extensión del moteado de la piel en pacientes adultos⁽⁵⁰⁾.

La presión arterial no invasiva proporciona información del estado hemodinámico al ingreso y, en caso de hipotensión, permite categorizar al choque como descompensado. La hipotensión siempre es tardía y revela la claudicación de todos los mecanismos de compensación. El hallazgo de presión arterial sistólica (PAS) disminuida con presión arterial diastólica (PAD) alta (presión diferencial angosta) puede encontrarse en el choque hipodinámico, mientras que PAS normal con PAD disminuida (presión diferencial amplia) se observa en el choque hiperdinámico.

¿Cuáles estudios complementarios podrían contribuir para el diagnóstico y la toma de decisiones?

Es adecuado solicitar inicialmente un recuento de glóbulos blancos, determinar la glucemia, la calcemia y el ionograma. La procalcitonina, asociada o no a la proteína C reactiva, resulta más específica y más sensible para diagnosticar infección bacteriana si es comparada con el recuento de leucocitos y el valor absoluto de neutrófilos ^(23,51). Valores iniciales elevados de procalcitonina sugieren peores resultados y sus mediciones seriadas pueden ser utilizadas para el seguimiento⁽⁵²⁾. Así también, la interleucina 6 (IL-6) ha sido estudiada como un marcador óptimo de infección bacteriana grave dada su rápida elevación y su capacidad de discriminación temprana. Sin embargo, los estudios son muy heterogéneos y aún no permiten generar una recomendación al respecto^(53,54).

En los últimos años, la ferritina ha sido foco de estudio como predictor de mortalidad y han sido propuestos enfoques terapéuticos diferenciados para pacientes con valores elevados de ferritina⁽⁵⁵⁾. Sin embargo, no es posible recomendar su uso como biomarcador en la evaluación inicial, ya que es inespecífico y no está disponible en todos los entornos⁽²³⁾.

El ácido láctico sérico representa un componente cardiovascular del puntaje Phoenix. Su medición seriada puede ser útil para el seguimiento, como guía para la reanimación y, finalmente, como criterio diagnóstico⁽²³⁾. Sin embargo, no debe ser utilizado como criterio aislado para la toma de decisiones.

Conclusión

La detección precoz de la sepsis resulta esencial para establecer un tratamiento oportuno. Cumplir con los protocolos institucionales y utilizar herramientas para la detección temprana podrían ser medidas consideradas para la mejora continua. Los nuevos criterios y definiciones de sepsis en niños contribuyen a establecer adecuadamente los diagnósticos, al seguimiento de procesos y a la investigación clínica, aunque no deben ser utilizados para la toma de decisiones en urgencias.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

Luis Hernán Llano López: Investigación, Redacción, Metodología, Revisión y edición.

Ana Fustiñana: Investigación, Recogida de datos, Redacción – revisión y edición.

Roberto Jabornisky: Redacción, Supervisión, Revisión y edición.

Gustavo Ariel González: Redacción, Revisión y edición, Supervisión.

Josefina Pérez: Investigación, Redacción, revisión y edición.

Guillermo Kohn-Loncarica: Investigación, Redacción, revisión y edición.

Todos los autores han leído y aceptado la versión final del manuscrito.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

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