Introducción

El Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) está situado en Montevideo y es el centro de referencia pediátrico nacional del subsistema público en Uruguay. Está formado por el Hospital de la Mujer y el Hospital Pediátrico. El Departamento de Emergencia Pediátrica (DEP) asiste 60.000 consultas al año. El proceso asistencial en el DEP-CHPR comienza con el registro administrativo, seguido de un triage estructurado realizado por licenciadas de Enfermería, utilizando el modelo andorrano de triage combinado con el sistema español de triage (MAT-SET, versión electrónica, web_e-PAT v4.2). La valoración inicial en urgencias permite clasificar a los pacientes en función de la necesidad de ser atendido con una prioridad mayor o menor. En esta valoración se estima el riesgo de deterioro o de lesión que presenta un paciente y sus necesidades, determinando la prioridad asistencial. Esto define 5 niveles: el nivel 1 y 2 ingresan inmediatamente a la sala de reanimación/emergencia; el nivel 3, 4 y 5 pasan a salas de espera diferenciadas (sala amarilla para nivel 3, sala verde para niveles 4 y 5). Los tiempos para el inicio de la asistencia considerados seguros para el paciente difieren según el nivel de triaje^(1,2).

El equipo de gestión del DEP-CHPR observa en varios momentos del día que el tiempo en iniciar la asistencia en los pacientes con nivel de triage III es mayor al recomendado. La demora superior a 30 minutos puede resultar riesgosa para esa población. Se considera un estándar de calidad de los servicios de urgencias pediátricos un cumplimiento de estos tiempos entre el 75-90% de los pacientes^(3,4). El registro electrónico de las asistencias informa que el 58% de los pacientes de nivel III son asistidos por el médico en menos de 30 minutos. No se identifica claramente el motivo de la demora.

Objetivos

El objetivo global del estudio es optimizar el tiempo del primer contacto con el médico en los pacientes clasificados como nivel III. Objetivo específico: aumentar el porcentaje de pacientes asistidos en menos de 30 minutos, de un 58% a un 70%.

Método

El DEP-CHPR, junto a otros 5 hospitales, participa de la primera edición del Curso de Metodología de Mejora impartido por el Cincinnati Children’s Hospital a través de la Sociedad Latinoamericana de Emergencia Pediátrica (SLEPE) para Latinoamérica. El mismo se desarrolló entre enero de 2023 y febrero de 2024.

Se conformó un equipo integrado por la Jefatura Médica, Jefatura de Enfermería, Coordinador General del DEP y un integrante del Equipo Docente. Basados en la metodología recomendada, se realiza inicialmente, previo a ninguna intervención, una observación directa en sala de espera con registro manual de los tiempos de demora de los pacientes clasificados como nivel III (observador ajeno al grupo de trabajo). Se registra el tiempo entre la salida del paciente y su familia del consultorio de triaje y el momento en que es llamado por el médico durante un período de 14 días.

Posteriormente, con una nueva realidad del problema, se identificaron las barreras y se planificaron intervenciones. Se solicitó autorización a la Dirección del Hospital para la implementación de algunas de las medidas. En la Figura 1 se muestra la planificación de trabajo presentada en el curso.

Intervenciones

El primer ciclo PDSA (planificar, hacer, estudiar y actuar) fue basado en la observación directa inicial. En ese período (15 al 28 de mayo de 2023) hubo 2688 consultas (promedio de 192/día); 995 (37%) se clasifican como nivel III. En los turnos en que se realiza la observación directa, el tiempo de 30 minutos o menos con el primer contacto con el médico se cumple en el 91% de los pacientes. Las consultas en las que no se cumplen los tiempos esperados corresponden a los horarios de almuerzo y cambios de turno de los médicos, excediendo en ocasiones los 60 minutos. Se identifica además un registro tardío de las historias con el consiguiente elevado número de consultas de nivel III asistidas con mayor demora a la admitida.

Las intervenciones realizadas entre los meses de junio y agosto de 2023 fueron :

• Reuniones con el personal fijo: se trabaja en la concientización sobre la importancia de los registros a tiempo de todas las intervenciones en la historia clínica electrónica. Se designa un médico para cada sector, el cual actúa como responsable del adecuado funcionamiento, cumplimiento de los tiempos y procesos.
• Reuniones con el personal nuevo (incorporado en el último año) : se explica en detalle todo el proceso asistencial, niveles de triaje, tiempos de espera aceptables para cada nivel: flujo de pacientes, circuitos especiales para algunos pacientes (nivel I y II, consultas con especialistas, etc).
• Se elabora cartelería para salas de espera con información sobre el proceso de triage y tiempos de espera en cada nivel.
• Se gestiona a través de las autoridades del hospital la incorporación de una columna de marcado rápido que registre el inicio de la asistencia por parte del médico actuante.
• Se establece que la familia sea informada desde el triage del tiempo de espera según el nivel adjudicado.

De las intervenciones propuestas, no se pudo realizar la incorporación de la columna de marcado rápido. Dado que la historia clínica electrónica es compartida en su sistema operativo y formato con todos los centros asistenciales de este prestador de salud del país, no se autorizó esta modificación exclusiva para el Departamento de Emergencia del Hospital Pediátrico. Fueron implementadas las demás medidas.

El proyecto de mejora se presentó a la Dirección Pediátrica del Hospital, fue aprobado para su realización y apoyadas las intervenciones propuestas.

Resultados

Se realiza una nueva observación luego de las intervenciones realizadas del 4 al 17 de diciembre de 2023. En ese período se asistieron 1630 consultas; 505 (31%) pertenecieron al nivel III. El registro electrónico de las asistencias informa que el 64% de los pacientes de nivel III son asistidos por el médico en menos de 30 minutos.

Al finalizar la intervención, hubo una mejora del 58 al 64% de pacientes asistidos en menos de 30 minutos.

Discusión

El proyecto de mejora basado en la metodología expuesta en el curso tuvo un impacto positivo en la variable analizada. Se logró aumentar el porcentaje de pacientes clasificados como nivel III asistidos en menos de 30 minutos, medidos a través de los tiempos de registros informáticos. No se alcanzó el objetivo específico propuesto, siendo necesario implementar otras intervenciones y continuar trabajando en las ya establecidas.

La medida de la variable analizada mediante observación directa arrojó resultados muy diferentes a los tiempos de la historia electrónica, permitiendo identificar un retraso en el registro informático. La intervención de mejora propuesta para abordar este aspecto no pudo ser concretada. El equipo de gestión buscará alguna alternativa informática que no impacte en la historia informática “país”.

El Departamento de Emergencia cuenta con un plantel fijo de pediatras y una amplia lista de suplentes con frecuente renovación de estos recursos. A partir de esta intervención de mejora, se dejan establecidas reuniones regulares y capacitación del nuevo personal acerca del triage, tiempos de espera y flujogramas dentro del Servicio. Estas reuniones entre el equipo de gestión y el plantel de pediatras se han mantenido en el tiempo con una frecuencia mensual.

La información al paciente y su familia de los tiempos de espera desde el triage facilitó la gestión de la sala de espera. Este aspecto fue observado, pero no fue medido luego de la intervención. Conocer los tiempos de espera, el funcionamiento del servicio y el proceso de atención por parte de los usuarios y sus familias aumenta la satisfacción de los mismos. Algunos trabajos describen la demora en la asistencia como las principales causas de insatisfacción^(4-6).

Se observa que la segunda medición realizada corresponde a los meses de verano con menor demanda asistencial. Esto puede ser una debilidad del estudio, ya que la menor demanda pudo haber contribuido a la mejora de los tiempos sin que sea una intervención que surja de este proyecto de mejora. Se repetirá la medición en los meses de mayor demanda.

Este plan de mejora facilitó el desarrollo de un proyecto conjunto con participación del equipo médico supervisor y de guardia, enfermería, personal de admisión y conserjería, consolidando una experiencia de trabajo para futuros planes de mejora.

Fue un desafío para el equipo de gestión mantener el proyecto de mejora y cumplir con las intervenciones y observaciones en los tiempos de alta demanda asistencial. Si bien no se logran los objetivos propuestos, quedan planteadas posibles intervenciones, nuevos ciclos PDSA y observaciones mantenidas en el tiempo.

Conclusiones

Se presenta la primera experiencia en metodología de mejora realizada por este equipo. Se destaca la incorporación de esta metodología como un modelo de gestión posible, identificando problemas a pequeña escala, definiendo objetivos medibles y diseñando acciones de cambio en un proceso dinámico.

Agradecimientos

A la Dra. Gisela Valderrama y al Dr. Javier González del Rey por la capacitación y a la Sociedad Latinoamericana de Emergencia Pediátrica por el estímulo y apoyo.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

Los autores certifican haber contribuido de igual manera con el material científico e intelectual, análisis de datos y redacción del manuscrito.

Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito, aprobaron la versión final y se responsabilizan de su contenido.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Referencias

1. Fernández Landaluce A. Triaje de Urgencias de Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:1-13. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/01_triaje_urgencias.pdf 
2. Santos García MR, Ruiz JA. El proceso de clasificación. An Pediatr Contin. 2009;7(5):247-59.
3. González Hermosa A, Fernández Elías M, González Peris S, Luaces Cubells C, Velasco Zuñiga R. Grupo de Trabajo de Seguridad y Calidad de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Indicadores de Calidad SEUP. Revisión 2018. Disponible en: https://seup.org/pdf_public/gt/mejora_indicadores.pdf 
4. Marcilly R, van Heerde M, Schiro J, Dusseljee-Peute L. Improving Parents’ Experience in the Pediatric Emergency Waiting Room: Researching the Most Optimal Design for an Information Tool. Studies in Health Technology and Informatics. 2022 Jun;290:814-818. Disponible en: https://doi.org/10.3233/shti220192.
5. Parra C, Vidiella N, Marin I, Trenchs V, Luaces C. Patient experience in the pediatric emergency department: do parents and children feel the same? European Journal of Pediatrics. 2017 Sep;176(9):1263-1267. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00431-017-2954-4.
6. Morilla L, Portillo S, Cardozo N, Cabrera L, Pavlicich. Mejora de la comunicación durante el triage en un Departamento de Emergencias Pediátricas. Emerg Pediatr.2025;4(1):15-19.