Introducción

La identificación precoz de la sepsis es fundamental para poder iniciar de forma oportuna las terapias que impactan en la mortalidad. Sin embargo, lograr este reconocimiento temprano no siempre es sencillo y representa un desafío clínico significativo, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad, cuando las manifestaciones clínicas pueden ser sutiles y la información disponible es limitada. En los pacientes pediátricos el desafío es aún mayor, ya que las enfermedades febriles representan uno de los principales motivos de consultas a urgencias y, en la mayoría de los casos, se trata de condiciones leves y autolimitadas. Adicionalmente, los niños tienen mecanismos compensatorios que hacen que los signos clínicos evidentes de infección grave se presenten de forma tardía^(1,2). Dado que la sepsis varía en sus manifestaciones clínicas a lo largo del tiempo, se requiere de diferentes aproximaciones en sus distintas etapas de evolución⁽³⁾. Las herramientas de tamizaje podrían ser cruciales en esta etapa precoz del proceso de atención permitiendo activar intervenciones terapéuticas a través de procesos estandarizados en los departamentos de emergencias pediátricos (DEP).

Diversos estudios han analizado las variables clínicas utilizadas en la construcción de estos instrumentos de tamizaje, tales como síntomas reportados por los padres, alteraciones en los signos vitales o el examen físico y factores de riesgo individuales^(4,5). Por otro lado, la selección y disposición de estas variables podrían determinar su precisión diagnóstica. Sin embargo, la mayoría de estas herramientas han sido desarrolladas y validadas en países con baja prevalencia de sepsis⁽⁵⁾, lo que puede limitar su rendimiento en contextos con características distintas a aquellos en los que fueron desarrolladas, como los factores epidemiológicos, la duración del proceso febril al momento de la consulta y la prevalencia de comorbilidades. Asimismo, la disponibilidad de recursos puede influir en la factibilidad de implementar una herramienta u otra. Aún no está claro qué variables identifican mejor a los niños con sepsis y cuál es la herramienta óptima en países de ingresos bajos.

Las guías actuales sugieren implementar estrategias estandarizadas de detección, bajo la premisa de que el reconocimiento temprano conducirá a un inicio más oportuno de la terapia y, en consecuencia, a una menor morbilidad y mortalidad, recomendando utilizar instrumentos adaptados al tipo de pacientes, los recursos y los contextos locales ^(6,7).

Una revisión narrativa reciente sobre instrumentos de detección de sepsis en los DEP destacó brechas importantes en el conocimiento relacionadas tanto con las variables clínicas potencialmente útiles para identificar a los pacientes con sepsis o choque séptico al ingreso, como con sus procesos de aplicación⁽⁴⁾.

A pesar de la importante carga que representa la sepsis en Latinoamérica, la evidencia sobre herramientas de detección temprana en el DEP desarrolladas y validadas localmente sigue siendo limitada. Si bien recientemente se publicó un modelo validado en un único centro ⁽⁸⁾, la región aún carece de una herramienta que pueda implementarse y evaluarse de manera amplia en distintos entornos. Ante esta necesidad, el grupo de trabajo de sepsis de la Sociedad Latinoamericana de Emergencia Pediátrica (SLEPE) conformó un subgrupo destinado al desarrollo de una herramienta de tamizaje para su uso al ingreso en los servicios de urgencias.

Aunque los signos clínicos sugestivos de sepsis han sido ampliamente estudiados, los criterios para su identificación temprana no han sido evaluados de forma independiente. Por este motivo, se llevó a cabo un consenso de expertos con el objetivo de seleccionar los predictores a incluir en un instrumento de detección temprana mediante el método Delphi. Este proceso permitió consensuar las variables clínicas útiles para identificar a los niños con riesgo de sepsis en Latinoamérica, considerando las particularidades epidemiológicas y asistenciales de la región. El método Delphi es un procedimiento estructurado que facilita la construcción de consenso en un grupo diverso de especialistas mediante un enfoque iterativo, en el cual las opiniones se refinan progresivamente hasta alcanzar un acuerdo⁽⁹⁾. Como paso siguiente, está previsto someter a la herramienta a un proceso de validación en distintos DEP latinoamericanos con el fin de evaluar su utilidad y aplicabilidad clínica.

Materiales y Métodos

Objetivo

Obtener un consenso entre expertos para identificar los predictores clínicos a incluir en una herramienta de detección temprana de sepsis en los DEP.

Metodología

Se realizó un estudio prospectivo, cualitativo y observacional, utilizando un método Delphi modificado para alcanzar consenso entre expertos sobre las variables clínicas a incluir en una herramienta de detección temprana de sepsis en DEP, así como sobre su implementación operativa.

Selección del panel de expertos

Se convocó a un panel multidisciplinario de 20 profesionales compuesto por pediatras especialistas en emergencias (13) , enfermero con experiencia en urgencias y triaje (1) y médicos intensivistas pediátricos (6) , todos con más de 15 años de experiencia clínica y procedentes de diversos países de Latinoamérica [Argentina (3), Bolivia (1), Brasil (6), Chile (1), Colombia (1), Costa Rica (1), México (1), Paraguay (2), Perú (1), Uruguay (3)]. La selección se basó en criterios como trayectoria profesional, participación en protocolos de sepsis, producción académica relevante y roles institucionales en comités u organismos vinculados a políticas de salud. Los participantes fueron contactados por correo electrónico y su identidad se mantuvo anónima durante el proceso. Se estableció un tamaño objetivo de 20 expertos, según recomendaciones metodológicas previas^(9–11).

Elaboración del cuestionario inicial

El cuestionario base fue diseñado y revisado por los seis autores médicos, emergentólogos pediatras provenientes de tres países (Argentina, Brasil y Paraguay), con amplia experiencia en sepsis y pertenecientes a instituciones con sistemas de triaje estructurado y alta demanda asistencial. Su desarrollo se llevó a cabo durante un período de ocho meses, mediante reuniones quincenales dedicadas exclusivamente a este propósito.

Las preguntas se elaboraron a partir del análisis crítico de herramientas previamente publicadas y de la experiencia obtenida en la validación de una herramienta propia de uno de los centros participantes^(4,8). Para evaluar la claridad y comprensión, el cuestionario fue evaluado de forma preliminar por cinco (5) pediatras emergentólogos de cada uno de los tres centros participantes que no integraban el panel de expertos.

Cada ítem fue discutido y revisado por todos los autores, resolviéndose los desacuerdos por consenso grupal. El cuestionario incluyó, para cada dominio y sus subtemas, un resumen actualizado del estado de la evidencia disponible junto con las referencias bibliográficas pertinentes. Los encuestados debían emitir sus respuestas en función de su análisis crítico de la literatura existente, así como de su juicio experto en aquellas situaciones en las que la evidencia era limitada o inexistente.

El cuestionario se estructuró en cuatro dominios:

1. Preocupación de los padres/cuidadores: Valoración del juicio de los cuidadores como indicador clínico temprano. Dentro del proceso Delphi se evaluó la pertinencia de incluir la variable preocupación de los cuidadores como posible indicador temprano de sepsis. Los expertos analizaron la evidencia existente sobre la asociación entre la preocupación parental y el riesgo de enfermedad grave, así como la forma más adecuada de explorarla en la práctica clínica.

Se presentaron diferentes formulaciones de la pregunta orientadas a captar esta percepción, tales como: “el cuadro actual es distinto a otras veces”, “en esta oportunidad algo anda realmente mal”, “durante esta enfermedad su hijo/a está más enfermo que otras veces”, y “¿usted siente que la condición de su hijo/a es más preocupante que en ocasiones previas? ¿Cree que presenta síntomas más graves (por ejemplo, no juega aunque no tenga fiebre, orina menos)?”.

2. Signos clínicos en el examen físico: Incluyó temperatura corporal, signos vitales y los criterios para su interpretación clínica, uso del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y su integración en la herramienta.

3. Factores de riesgo y comorbilidades: Se presentó a los expertos una lista predefinida de factores y comorbilidades relevantes. Se indagó sobre la necesidad de su inclusión y se habilitó un espacio para sugerencias adicionales.

4. Implementación y gestión clínica: Se abordaron aspectos operativos como la necesidad de establecer recomendaciones explícitas sobre el lugar y momento de aplicación dentro del DEP, el responsable de la activación, la disposición del paciente y el tiempo máximo entre alerta y atención médica.

Las afirmaciones se formularon en escala Likert de 5 puntos y se habilitó un espacio para comentarios y justificaciones en caso de desacuerdo. Se consideró que existía consenso cuando el nivel de acuerdo en las respuestas fue igual o superior al 80%.

Para la comunicación con los expertos y con fines de redacción del presente manuscrito, se definió como “tamizaje de sepsis” al proceso de aplicación de la herramienta de detección temprana cuyo objetivo es determinar si se activa o no la alerta de sepsis. A su vez, se denominó “disparo de alerta de sepsis” a la situación en la cual la herramienta resulta positiva, lo que implica que un profesional de la salud debe decidir si corresponde iniciar el protocolo de atención para sepsis.

Proceso Delphi

El proceso Delphi se desarrolló en tres rondas mediante encuestas electrónicas administradas a través de formularios REDCap, alojados por el Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan (Buenos Aires, Argentina) (Figura 1) . Las preguntas que alcanzaron un nivel de acuerdo ≥80% fueron aceptadas, mientras que aquellas con ≤50% de acuerdo fueron descartadas. Los ítems con niveles intermedios de acuerdo avanzaron a la siguiente ronda.

Las preguntas que no lograron consenso en la primera ronda y que se reincluyeron fueron modificadas antes de su reintroducción. Las modificaciones incluyeron la reformulación de los enunciados, la ampliación de la información para precisar los aspectos a evaluar y la incorporación de los comentarios cualitativos aportados por los expertos, con el objetivo de aumentar la probabilidad de consenso. Las preguntas sugeridas por cualquiera de los participantes se consideraron para ser incorporadas en las rondas subsiguientes. Para las preguntas de selección única, se adoptó como resultado la opción con mayor número de votos.

En la segunda ronda se indagó sobre el lugar de aplicación de la herramienta en DEP sin sistema de triaje y sobre el tiempo máximo de evolución de la fiebre que la herramienta consideraría relevante para su registro como fiebre. También se evaluaron los criterios de activación de la alerta basados en la alteración de signos vitales. Se incorporaron nuevas preguntas sugeridas por los expertos.

En la tercer ronda se incluyeron dos nuevas preguntas con el objetivo de definir en qué momento se debería dar por finalizada la aplicación de la herramienta, (tamizaje de sepsis), y establecer consenso sobre si la presencia de fiebre asociada a taquicardia, como único signo vital alterado, debería disparar la alerta de sepsis.

Construcción de la herramienta

Con base en los resultados del Delphi, se desarrolló una herramienta interactiva para la detección temprana de sepsis al ingreso al DEP. El equipo investigador, junto con la participación de dos bioingenieros definió los criterios de ingreso, así como el orden y el peso relativo de cada predictor identificado.

Todos los integrantes del equipo investigador participaron en la construcción de la herramienta. Los dos bioingenieros se encargaron del desarrollo técnico y de la formulación de los algoritmos que permiten calcular los predictores que activan la alerta o descartan la sospecha de sepsis, mientras que los seis médicos pediatras emergentólogos interpretaron los resultados del Delphi y establecieron las ponderaciones correspondientes.

Se utilizó una interfaz de usuario en Google Sheet, apoyada en una plataforma de desarrollo de aplicaciones mediante Google Apps Script.

Resultados

Participación y alcance del consenso

Los 20 expertos convocados completaron las tres rondas del proceso Delphi. Se evaluaron 77 preguntas distribuidas en cuatro dominios. Se alcanzó consenso (≥80% de acuerdo) en 42 ítems: 34 en la primera ronda, 7 en la segunda y 1 en la tercera. Los resultados detallados se presentan en las Tablas 1 a 4.

Ronda 1 (54 ítems evaluados, 34 con consenso)

Dominio 1: Preocupación de los cuidadores

Se acordó que la preocupación de los cuidadores se asocia al riesgo de sepsis y debía incorporarse en la herramienta de tamizaje. Sin embargo, no hubo acuerdo sobre la mejor forma de evaluarla (Tabla 1).

Dominio 2: Signos clínicos

Se consensuó la inclusión del TEP, especialmente sus componentes de circulación y apariencia. Se reconoció el valor de la fiebre/hipotermia como indicadores de riesgo, con énfasis en temperaturas >40 °C.

Se acordó que: a) La temperatura debe registrarse al momento de aplicar la herramienta; b) Un niño sin fiebre pero con inmunocompromiso y TEP alterado puede tener sepsis; c) Se requiere una tabla de signos vitales con rangos por edad; d) La alteración de ≥2 signos vitales en un paciente febril es muy sugestiva de sepsis; e) La hipotensión y el llenado capilar lento son indicativos importantes (Tabla 2).

Dominio 3: Factores de riesgo y comorbilidades

Se obtuvo acuerdo que estos deben formar parte de la herramienta, y que su sola presencia en pacientes febriles o hipotérmicos justifica el disparo de alerta de sepsis, incluso si no hay otras alteraciones (Tabla 3).

Dominio 4: Implementación operativa

Se consensuó que la herramienta debe: a) Establecer la disposición inicial del paciente dentro del DEP y b) Indicar que la evaluación sea realizada por el profesional más experimentado disponible (Tabla 4).

Ronda 2 (21 ítems evaluados, 7 con consenso)

En la segunda ronda se incorporaron nuevas preguntas sugeridas por los expertos sobre la mejor manera de indagar la preocupación de los padres, la relación entre la fiebre/hipotermia con el TEP y los factores de riesgo/comorbilidades para determinar su relevancia en la aplicación de la herramienta. Se incluyeron nuevos factores de riesgo y comorbilidades sugeridos por los expertos en la ronda anterior.

Se acordó: a) la forma de evaluar la preocupación de los cuidadores; b) que era pertinente incluir fiebre o hipotermia (actual o en las últimas 24 horas); c) iniciar el tamizaje si el TEP está alterado en un niño afebril con factores de riesgo o comorbilidades; d) disparo de alerta de sepsis ante fiebre asociada a alteración de la circulación o de la apariencia (TEP), o bien ante llenado capilar lento; y e) que en un DEP sin sistema de triaje, la herramienta debe aplicarse antes del contacto médico.

Ronda 3 (2 ítems evaluados, 1 con consenso)

Se acordó finalizar el tamizaje si un paciente con fiebre y TEP normal no presenta comorbilidades ni factores de riesgo.

No se alcanzó consenso respecto a si la fiebre actual o previa, asociada a taquicardia, debe disparar el alerta de sepsis como único criterio.

Desarrollo de la herramienta de detección temprana de sepsis

A partir de las respuestas obtenidas por consenso, se desarrolló una herramienta de tamizaje estructurada en cinco etapas (Figura 2). La aplicación está indicada en pacientes con: (1) fiebre o hipotermia, (2) signos evidentes de infección, (3) edad <28 días, o (4) inmunosupresión. La evaluación incluye:

• Etapa 1: criterios de inicio;
• Etapa 2: TEP;
• Etapa 3: percepción del evaluador y cuidadores;
• Etapa 4: signos vitales y llenado capilar;
• Etapa 5: presencia de factores de riesgo y comorbilidades.

Los predictores incluidos fueron:

Alteración de la temperatura (fiebre o hipotermia documentadas en las últimas 24 h) incluyendo mediciones realizadas en el hogar o por otro profesional de salud antes del ingreso; Alteración del TEP (apariencia y/o circulación); Llenado capilar ≥3 segundos; Preocupación del evaluador o de los cuidadores; Factores de riesgo (edad <28 días, fiebre >40 °C, dispositivos invasivos, hospitalización reciente, vulnerabilidad social); Comorbilidades (desnutrición grave, inmunosupresión y enfermedades crónicas).

El antecedente de fiebre y la presencia de fiebre en la evaluación inicial se operacionalizaron como variables cualitativas dicotómicas (sí/no). La temperatura >40 °C se clasificó igualmente como variable cualitativa, debido a que constituye un factor de riesgo independiente dentro de la herramienta. En cambio, los valores de temperatura registrados al ingreso se incorporaron como variable continua.

Por consenso entre los investigadores, se incorporaron dos elementos dentro de la herramienta. El primero fue la inclusión del concepto de “infección visible”, definido como la presencia de signos clínicos evidentes que indiquen un foco infeccioso localizado, observable a simple vista durante el examen físico, tales como eritema, calor, dolor, tumefacción, supuración o lesiones compatibles con infección de piel y partes blandas (por ejemplo, celulitis, absceso, impétigo, pústulas, etc.). El segundo fue la adopción de tablas con valores de referencia para determinar la alteración de los signos vitales. Para la frecuencia cardíaca y respiratoria, se utilizaron los puntos de corte propuestos por Goldstein et al. (2005)⁽¹³⁾.

Para la presión arterial sistólica, fueron tomados como referencia los valores del percentil 5 del Pediatric Advanced Life Support (PALS)⁽¹³⁾ (para los menores de 12 años) y del Parshuram’s Early Warning Score (PEWS) (para los ≥12 años)⁽¹⁴⁾. Para la presión diastólica, se consideraron los valores del percentil 5 de una cohorte extrahospitalaria⁽¹⁵⁾. Finalmente, para la presión arterial media, se emplearon los valores del percentil 5 de la cohorte intrahospitalaria de Seattle publicada por Roberts et al⁽¹⁶⁾.

Asignación de peso a los predictores y disparo de la alerta de sepsis

Se asignaron ponderaciones a los predictores de manera independiente, basándose en evidencia y experiencia clínica, adoptándose el valor con mayor consenso.

Se otorgó un valor absoluto de 1 punto a los siguientes predictores: TEP alterado (circulación o apariencia), llenado capilar prolongado e hipotensión. Estos predictores, por sí solos, activan la alerta de sepsis. Los demás predictores fueron ponderados con valores entre 0,25 y 0,75 puntos. La alerta se activa cuando la suma total alcanza o supera 1 punto (Tabla 5).

La herramienta permite el disparo de alerta en distintas etapas. En la primera, se activa automáticamente ante la presencia de infección visible en pacientes inmunosuprimidos o menores de 28 días. En la segunda etapa, puede activarse por hallazgos en el TEP, específicamente ante alteraciones de la circulación o de la apariencia. A partir de la tercera etapa, la activación se produce cuando la suma ponderada de los predictores alcanza o supera el umbral definido.

Discusión

La mortalidad por sepsis en países en desarrollo difiere significativamente de la observada en los países desarrollados (7,1% vs. 28,5%)⁽¹⁷⁾. En una encuesta realizada por el grupo de trabajo de sepsis de SLEPE, los médicos encuestados señalaron la falta de reconocimiento de la enfermedad como la principal barrera para su adecuada atención⁽¹⁸⁾. Esta dificultad podría estar relacionada con la ausencia de áreas de triaje, la falta de un modelo estructurado de identificación y/o la carencia de capacitación o experiencia suficiente para reconocer los signos clínicos tempranos, dificultando así la categorización rápida de los pacientes y la implementación oportuna del tratamiento.

El presente estudio permitió desarrollar una herramienta de tamizaje para la activación temprana de una alerta de sepsis en niños, adaptada al contexto latinoamericano. Su construcción se basó en un proceso Delphi con expertos regionales con amplia experiencia en Departamentos de Emergencias Pediátricas. Este instrumento deberá ser validado en diferentes contextos para evaluar su capacidad diagnóstica y su aplicabilidad en la práctica clínica. La participación de un panel multidisciplinario permitió incorporar tanto la perspectiva clínica como la operativa, reflejando la realidad de los DEP de la región.

Aunque el proceso Delphi incluyó tres rondas, la tercera tuvo un carácter complementario y se limitó a dos preguntas adicionales: una de selección única destinada a definir el momento de finalización de la aplicación de la herramienta y otro tipo Likert, orientada a explorar un aspecto que no había sido abordado en las rondas previas. Dado que esta ronda no implicó la reevaluación de los ítems principales, la estabilidad de las respuestas no se consideró pertinente en este contexto, por lo que no se efectuó un análisis de estabilidad entre rondas mediante pruebas de concordancia, como el coeficiente de Kendall.

Los hallazgos del consenso pueden agruparse en cuatro dominios clave: la preocupación de los cuidadores, los signos clínicos, los factores de riesgo y comorbilidades, y los aspectos operativos de implementación. A partir de estos dominios, se definieron los predictores y las condiciones de disparo de alerta de sepsis, estructurados en cinco etapas.

Respecto a la temperatura, se definió como alterada la presencia de fiebre o hipotermia en las últimas 24 horas, incluyendo registros realizados por los cuidadores o en otros servicios. Esta decisión buscó no subestimar pacientes con cuadros febriles que hayan cedido espontáneamente o tras intervenciones iniciales. Además, se decidió incorporar la “infección visible” como predictor independiente de la alteración de la temperatura, ante el reconocimiento de que algunos pacientes pueden no presentar fiebre en la evaluación inicial.

En el dominio de los signos clínicos, el TEP fue valorado positivamente por los expertos como una herramienta validada para la evaluación inicial rápida del paciente pediátrico utilizando la vista y el oído (sin tocar al paciente), con el fin de realizar una clasificación fisiopatológica, establecer un nivel de gravedad y determinar la urgencia del tratamiento⁽¹⁹⁾. Para definir la alteración de los signos vitales, se consensuaron fuentes de referencia diferenciadas por grupo etario, considerando los percentiles recomendados por el PALS, el PEWS y estudios poblacionales recientes. Los valores de referencia de la presión arterial se tomaron de una revisión sistemática que concluyó que el valor de corte de PALS mostró una buena concordancia con los valores del quinto percentil poblacional en menores de 12 años, mientras que el PEWS presentó mejor concordancia en mayores de 12 años⁽²⁰⁾. Para la presión arterial media se utilizó el percentil 5 de una cohorte hospitalaria de más de 85.000 pacientes pediátricos, donde se demostró que la presión media por debajo del p5 identifica mejor episodios de hipotensión clínicamente significativos⁽¹⁶⁾. Para la presión arterial diastólica se tomaron como referencia los valores del p5 derivados de una cohorte extrahospitalaria de más de 340.000 encuentros pediátricos, dada la ausencia de valores validados en el contexto intrahospitalario⁽¹⁵⁾.

La evaluación del tiempo de llenado capilar se incluyó como un indicador de perfusión periférica, dada su utilidad clínica en la valoración inicial de niños con sospecha de sepsis o choque séptico, de acuerdo con lo acordado por los expertos^(21–23) . Existen diferentes técnicas y sitios para su medición; sin embargo, no hay estudios que comparen las distintas técnicas y los valores obtenidos pueden variar de acuerdo con el sitio de medición, la duración de la presión aplicada y la temperatura corporal y ambiental^(24,25).Estos aspectos deberán ser considerados en los entrenamientos para la aplicación de la herramienta.

La falta de consenso respecto a la afirmación “la hipoxemia es sugestiva de sepsis” fue coherente con la valoración de las alteraciones respiratorias dentro del TEP, dado que solo el 35% de los expertos consideró que la respiración alterada se asocia a sepsis en este contexto. Si bien la hipoxemia puede presentarse en fases más avanzadas de la sepsis, también es un hallazgo frecuente en patologías respiratorias agudas, tanto infecciosas como no infecciosas (por ejemplo, bronquiolitis o crisis asmáticas). Es probable que, por este motivo, los expertos consideraran que su uso como disparador temprano de alerta podría generar activaciones innecesarias.

En el dominio de la percepción clínica, los expertos dieron valor a la preocupación de los padres, a pesar de que como variable independiente no se había asociado consistentemente a mayor riesgo de sepsis ni demostró mejorar los modelos de predicción clínica en estudios prospectivos en el DEP^(26,27). Recientemente, un estudio australiano demostró que la preocupación expresada por los cuidadores —indagada mediante la pregunta directa “¿Está preocupado/a de que su hijo se esté poniendo peor?”— se asocia de forma independiente con desenlaces graves como el ingreso a cuidados intensivos y la necesidad de ventilación mecánica, incluso tras ajustar por signos vitales anormales⁽²⁸⁾. Estos hallazgos resaltan el valor de esta percepción subjetiva como señal temprana de deterioro clínico y respaldan su incorporación sistemática en la evaluación inicial en DEP. Las últimas recomendaciones del Colegio Americano de Cuidados Críticos en Medicina y las pautas de la Campaña de Supervivencia a la Sepsis promueven la implementación institucional de herramientas de detección de sepsis, pero no incluyen las preocupaciones de los padres en sus directrices. Sin embargo, instrumentos de detección precoz elaborados en el Reino Unido (Sepsis Trust)⁽²⁹⁾ y Australia (Nueva Gales del Sur)⁽³⁰⁾ enumeran la preocupación parental como una característica que podría ayudar a los médicos a pensar en sepsis.

La percepción del evaluador o la intuición clínica del profesional de salud (médico o enfermero) ha demostrado valor como predictor de sepsis e infección bacteriana grave, especialmente cuando se integra en modelos clínicos, por lo que, por acuerdo entre los investigadores, se definió incluirlo en la herramienta de detección temprana de sepsis^(31–33).

En cuanto a los factores de riesgo y comorbilidades, se consensuó que su presencia en pacientes febriles o hipotérmicos amerita iniciar el tamizaje de sepsis, aun en ausencia de otros hallazgos. Entre los factores incluidos se encuentran la inmunosupresión, la edad menor a 28 días, la fiebre mayor a 40 °C, la presencia de dispositivos invasivos, la desnutrición severa y condiciones de vulnerabilidad social extrema.

A nivel operativo, se estableció que la herramienta debe aplicarse desde el inicio del contacto con el paciente, incluso en servicios que no cuenten con sistema de triaje formal, y que debe ser utilizada por el profesional más capacitado disponible. Esta definición busca asegurar su aplicabilidad sin dilaciones en la atención, intentando superar las barreras que con frecuencia existen en nuestro entorno. Más aún, si consideramos la encuesta realizada por nuestro grupo de trabajo en sepsis en 2021 donde sobre 898 médicos —que en su mayoría trabajan en hospitales de tercer nivel de LATAM— solo el 61% refirió disponer de triaje⁽¹⁸⁾.

Los expertos seleccionados representaron una diversidad de contextos laborales y roles profesionales, incluyendo instituciones públicas, privadas, académicas y de consultoría. Dado que muchos de ellos se desempeñan en más de un ámbito, no se consideró necesario realizar una diferenciación formal por tipo de institución. Este criterio permitió asegurar una visión amplia e integral del manejo de la sepsis pediátrica en la región.

Una posible limitación del estudio es la representación geográfica heterogénea del panel de expertos. La selección priorizó la experiencia clínica y académica reconocida en sepsis pediátrica por sobre la distribución territorial, debido al número limitado de emergentólogos pediatras con esta especialización en Latinoamérica. Este enfoque permitió conformar un panel con alta competencia técnica, aunque se reconoce la posibilidad de un sesgo de representación geográfica.

Otra limitación es inherente al método utilizado: el Delphi modificado. Al basarse en la obtención de consenso entre expertos, este método puede reflejar preferencias individuales o sesgos de juicio, así como la influencia del diseño del cuestionario en las respuestas. Si bien este enfoque facilita la síntesis del conocimiento experto en ausencia de evidencia sólida, no sustituye la validación empírica de la herramienta en diferentes contextos y regiones, especialmente en escenarios con y sin sistemas de triaje para asegurar su aplicabilidad y generalización.

La asignación de puntaje a los predictores permitió estructurar una activación escalonada de la alerta: algunos elementos activan la alerta por sí solos (TEP alterado, llenado capilar prolongado, hipotensión), mientras que otros suman puntos ponderados, activando la alerta cuando el total acumulado alcanza o supera el valor de corte. Esta lógica gradual busca obtener una evaluación sensible sin sobrecargar el sistema con falsas alertas.

En relación con su futura aplicación, los autores consideran factible utilizar esta herramienta en todos los niños febriles al ingreso al servicio de emergencias. En pacientes mayores de 28 días, sin factores de riesgo, comorbilidades o signos de infección visible, y que presenten un TEP estable, se contempla la interrupción temprana del tamizaje sin necesidad de registrar variables adicionales, como la presión arterial, la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria o el tiempo de relleno capilar. Esta posible interrupción fue específicamente explorada durante el proceso Delphi. En esos casos, dichas valoraciones se integrarían, según lo establecido en cada institución, al proceso habitual de triaje o a la evaluación médica subsecuente.

La herramienta no solo intenta mejorar la identificación temprana de sepsis, sino también facilitar la toma de decisiones clínicas inmediatas. Al estar estructurada en etapas progresivas y permitir la alerta temprana, incluso antes del contacto médico, podría integrarse de forma operativa al flujo de atención en los DEP, especialmente en aquellos con alta demanda y recursos limitados. Sus criterios clínicos, claros y jerarquizados, favorecen su comprensión por distintos perfiles profesionales, lo que podría aumentar su aceptabilidad clínica. Su diseño e interactividad permiten una aplicación intuitiva y sugieren que podría ser reproducible tras programas breves de capacitación, aspecto que deberá ser evaluado en la etapa de validación.

Finalmente, cabe destacar que el desarrollo de esta herramienta representa un esfuerzo por adaptar el tamizaje de sepsis a las realidades clínicas y epidemiológicas de la región. La incorporación de variables frecuentemente subestimadas, como la preocupación de los padres y la percepción del evaluador, respaldadas por evidencia reciente, podrían agregar valor en la detección precoz del deterioro clínico en pediatría. La validación futura permitirá determinar su utilidad real y su impacto en la atención de los niños con sepsis en Latinoamérica.

Conclusión

Se desarrolló en Latinoamérica una herramienta para la identificación temprana de la sepsis pediátrica, mediante un proceso Delphi con expertos regionales. Esta herramienta representa un primer paso hacia el consenso clínico en contextos de recursos limitados. Su validación futura será fundamental para determinar su precisión diagnóstica y utilidad en la práctica clínica.

Agradecimientos

Los autores agradecen la valiosa contribución de los expertos que participaron respondiendo al cuestionario Delphi: Vladimir Basurto, Joao Carlos Batista Santana, Lic. Natalia Cardozo, Ida Concha, Nils Casson, Joelma Gonçalves Martin, Sebastian Gonzalez Dambrauskas, Maria Eugenia Gordillo, Patricia Dall’Orso, Ricardo Iramain, Roberto Jabornisky, Juan Camilo Jaramillo, Victor Olivar, Javier Prego, Jefferson Piva, Pedro Rino, Hany Simon Jr., Vanessa Soares Lanziotti, Daniela C. Souza y Adriana Yock Corrales.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

VP: Conceptualización, Metodología, Redacción, Revisión, Edición

NLM: Conceptualización, Metodología, Redacción, Borrador original, Edición

GKL: Conceptualización, Metodología, Redacción, Revisión, Edición

APPS: Conceptualización, Metodología, Redacción, Revisión, Edición

PL: Conceptualización, Metodología, Redacción, Revisión, Edición

SDB: Proceso técnico de elaboración de la herramienta, Conceptualización

AZ: Proceso técnico de elaboración de la herramienta, Conceptualización

AF: Conceptualización, Metodología, Redacción, Revisión, Edición, Supervisión

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

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