Introducción

La bronquiolitis es un problema sanitario global en lactantes y uno de los diez diagnósticos más comunes en enfermedad crítica pediátrica^(1,2). El virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa más frecuente, con más de 30.000.000 de casos, 3.000.000 de hospitalizaciones y cerca de 200.000 muertes por año, principalmente en países de bajos recursos^(3-5). Entre 1 % y 5 % de los niños afectados requiere hospitalización y hasta 15 % ingresa a unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), con tasas de ventilación mecánica (VM) del 5 % al 12 %^(5-11).

Las infecciones por VSR presentan picos epidémicos en meses fríos y húmedos⁽¹²⁾, esto incrementa la demanda asistencial y puede saturar los servicios de urgencias pediátricos (SUP), salas de internación y UCIP.

Para disminuir su impacto sanitario se han propuesto múltiples estrategias; preventivas, como promoción de lactancia materna⁽¹³⁾ y ambientes libres de humo⁽¹⁴⁾ e inmunización contra VSR⁽¹⁵⁾, y terapéuticas como agonistas ꞵ² inhalados^(16,17), bromuro de ipratropio inhalado⁽¹⁸⁾, adrenalina nebulizada^(19,20), corticoesteroides inhalados y sistémicos⁽²¹⁾, solución salina hipertónica nebulizada^(19,20,22), sulfato de magnesio nebulizado e intravenoso⁽²³⁾, helio-oxígeno nebulizado⁽²⁴⁾, aunque sin evidencia sólida en reducción de días de estancia (DDE), ingreso a UCIP o ventilación mecánica invasiva (VMI).

Se suma a la complejidad de su análisis la variabilidad de definiciones^(25-28), la variedad de escalas de clasificación de gravedad^(29-31) y la existencia de “fenotipos clínicos” de lactantes basados en edad, antecedentes de atopía, etiología y fisiopatología, que plantea la posibilidad de que algunos casos correspondan al primer episodio de asma^(32,33).

El tratamiento se basa en hidratación, nutrición, aspiración de secreciones, oxigenoterapia y soporte ventilatorio según la gravedad del paciente.

En las últimas décadas, las cánulas nasales de alto flujo (CNAF) humidificado y calentado se han utilizado en insuficiencia respiratoria, altos requerimientos de oxígeno (O₂), obstrucción de vía aérea superior, laringitis post extubación, insuficiencia cardíaca, retiro de VM, apneas, asma y bronquiolitis⁽³⁴⁾.

Este sistema es seguro, bien tolerado y no interfiere con la alimentación. Permite emplear flujos elevados con concentraciones altas de O₂. Ofrece beneficios como disminución de resistencia en vías aéreas superiores, mejor actividad ciliar, menor viscosidad de secreciones e inflamación, reducción de broncoconstricción inducida por aire frío y seco y disminución del espacio muerto nasofaríngeo, y cierto grado de presión positiva continua en vías respiratorias (CPAP) que contribuiría a mejorar la ventilación y reducir el trabajo respiratorio^(35-40).

Se ha sugerido que la terapia CNAF podría disminuir la dificultad respiratoria, necesidad de VMI, días de oxigenoterapia (DDO₂) y DDE, además de efectos adversos y costos^(41-45). Sin embargo, la evidencia sigue siendo insuficiente y la mayoría de los estudios provienen de países con mayores recursos económicos y sanitarios.

El objetivo de este trabajo es describir la evolución de la primera cohorte de nuestro centro de pacientes con bronquiolitis moderada a grave tratada con CNAF y compararla con una cohorte histórica con oxigenoterapia estándar (O₂E).

Material y Métodos

Se realizó un estudio ambispectivo, comparativo y observacional de dos cohortes (prospectiva e histórica) de niños menores de 2 años con diagnóstico de egreso de bronquiolitis, que consultaron al SUP de un hospital de tercer nivel de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Se incluyeron lactantes entre 1 y 24 meses de edad, nacidos a término, que presentaban primer o segundo episodio de bronquiolitis de moderada a grave, definida por puntaje de Escala de Tal modificada (Tal) ≥ 7, conforme a los criterios establecidos por la Sociedad Argentina de Pediatría de ese momento⁽⁴⁾. Se excluyeron pacientes con claudicación respiratoria inminente aguda, deterioro del sensorio (puntaje de Escala de Coma de Glasgow < 15), inestabilidad hemodinámica, apneas, atresia de coanas u obstrucción respiratoria alta, malformaciones cráneo-faciales severas, trauma facial, cirugías de nasofaringe, neumotórax, sospecha o confirmación de aspiración de cuerpo extraño, enfermedad pulmonar previa, cardiopatías congénitas y otras condiciones crónicas.

A partir de los estudios de Kepreotes y col.⁽⁴⁴⁾ y Franklin y col.⁽⁴⁵⁾, que reportaron una disminución en la necesidad de escalar en los cuidados del 58 % y 48 %, respectivamente, decidimos utilizar estos antecedentes para calcular el tamaño muestral. Suponiendo que el 15 % de los lactantes con bronquiolitis requiere internación en la UCIP, planteamos una reducción de este porcentaje al 6 % con el uso de CNAF. Basándonos en esta hipótesis, se calculó un tamaño muestral de 204 pacientes por grupo, con un nivel de confianza del 95 % y un poder del 80 %.

Para alcanzar el tamaño muestral, la cohorte prospectiva incluyó una muestra consecutiva de pacientes entre julio de 2017 y septiembre de 2018. Para la cohorte histórica se emplearon datos obtenidos de la Oficina de Estadística correspondientes a pacientes hospitalizados entre junio de 2016 y mayo de 2017 que egresaron con diagnóstico de bronquiolitis. Sobre los 1828 registros obtenidos, se realizó un muestreo aleatorizado para alcanzar el tamaño muestral calculado, quedando 204 registros electrónicos para ser analizados. Como se obtuvo una muestra con mayor proporción de bronquiolitis grave (Tal ≥ 9) en cohorte CNAF se decidió incluir más lactantes con bronquiolitis grave en la cohorte histórica para balancear esta diferencia.

En ambas cohortes, el tratamiento se basó en protocolos institucionales, y la única variación fue la incorporación de CNAF en el tratamiento de bronquiolitis moderadas a severas (Tal ≥7) en la cohorte prospectiva.

Se utilizó CNAF con flujo de 2 L/kg/min mediante cánulas Optiflow® y calentador-humidificador MR 810/850 (Fisher & Paykel®). Se configuró una fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) inicial de 0,6 mediante dispositivo Airvo2®, mezclador de gases o tubuladuras conectadas en “Y” hacia medidores de flujo correspondientes de O₂ y aire comprimido. La FiO₂ fue optimizada según evolución clínica luego de las primeras 4 horas de observación. Pacientes con buena respuesta permanecieron en SUP o salas de internación; aquellos sin mejoría fueron derivados a UCIP.

En la cohorte histórica, O₂ se administró con cánulas convencionales (flujo máximo 2 L/min), máscara Venturi o con reservorio de no reinhalación, sin humidificación ni calentamiento.

Se registraron variables demográficas y lactancia materna en ambas poblaciones. También se incluyeron variables relacionadas con la presentación clínica, oximetría de pulso al ingreso y resultado de estudio virológico de aspirado de secreciones nasofaríngeas.

Dentro de los objetivos primarios, se evaluó la evolución a las 2, 72 y > 72 horas, definiéndose buena respuesta al tratamiento como un puntaje Tal ≤ 6. En la cohorte retrospectiva, estas variables fueron obtenidas mediante el análisis de planillas de signos vitales y registros clínicos disponibles en la historia clínica electrónica. Asimismo, se analizaron variables como DDO₂, DDE, admisión a UCIP y requerimiento de VMI.

Otras variables registradas incluyeron uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI), incidencia de paro cardiorrespiratorio (PCR), paro respiratorio (PR), mortalidad a los 28 días y complicaciones asociadas a CNAF, tales como fugas de aire (neumotórax, neumomediastino, neumopericardio o enfisema intersticial pulmonar), lesión nasal (eritema, erosión, úlcera) y distensión gástrica.

Las variables categóricas se describieron con frecuencias y las continuas con mediana y rangos intercuartílicos (RIC) y, para sus comparaciones, se aplicó Test Chi cuadrado y U Mann Whitney, respectivamente.

Para objetivos primarios dicotómicos (buena respuesta a las 2, 72 y > 72 horas, ingreso a UCIP y VMI) se realizaron modelos de regresión logística multivariados para ajustar cada uno por confundidores. Las variables que se incluyeron en el ajuste fueron aquellas que tuvieron resultados de p < 0,2 en el análisis univariado. Se informó odds ratio y sus IC95. Para los objetivos de tiempo (DDO₂ y DDE) se graficaron las curvas de supervivencia según el método Kaplan-Meier y se informó el log-rank test. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p < 0,05.

Se utilizó RedCap® como soporte informático para carga de datos y SPSS® versión 24 para análisis estadístico.

El protocolo fue aprobado por los Comités de Investigación y Ética, sin requerir consentimiento informado, ya que el tratamiento correspondía al protocolo institucional.

Resultados

Tras realizar el muestreo aleatorizado de la cohorte histórica y tomar 204 pacientes de 1828, se observó que ambas poblaciones presentaban características demográficas similares, excepto por mayor proporción de niños con bronquiolitis grave (Tal ≥ 9) en cohorte CNAF. Para corregir esta diferencia, se decidió incluir más lactantes con bronquiolitis grave en la cohorte histórica. Sin embargo, incluso después de sumar todos los casos de bronquiolitis grave registrados durante el período de estudio del grupo O₂E, la cantidad siguió siendo menor.

Finalmente, se incluyeron 427 niños, 223 en población O₂E y 204 en población CNAF. Tabla 1.

Los resultados de las variables analizadas se muestran en la Tabla 2.

Se observó una mejor respuesta (mejoría de Tal) inmediata en cohorte CNAF al compararla con cohorte O₂E.

Tanto DDO₂ como DDE fueron más prolongados en el grupo CNAF.

Sin embargo, como se muestra en las curvas de supervivencia de los Gráficos 1 y 2, estas diferencias no fueron significativas (log-rank test DDO₂ 0,32 y log-rank test DDE 0,11).

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto al ingreso a VMNI [grupo CNAF 29 (14 %) vs. grupo O₂E 27 (12 %), p = 0,5], admisión a UCIP y requerimiento de VMI.

Cuando se realizó análisis multivariado, se sostuvo mejor respuesta dentro de las 2 horas de tratamiento en grupo CNAF, pero no hubo diferencias significativas en ingreso a UCIP y necesidad de VMI. Tabla 3

No se observó mortalidad ni eventos de PCR en ningún grupo. Solo ocurrió un PR en cohorte CNAF.

No se registraron complicaciones asociadas a CNAF.

Discusión

En Latinoamérica existe experiencia en CNAF; sin embargo, hay pocas publicaciones que comparan su utilización con O₂E. Los estudios disponibles sugieren posible reducción en DDE y VMI^(41-43).

La elección de los intervalos de evaluación en este trabajo (a las 2, 72 y > 72 horas) respondió a criterios clínicos y metodológicos, para distinguir la respuesta inmediata, la mediata y aquella posterior en la que pueden influir otros factores propios de la internación.

Respecto a las características de la población estudiada, cabe considerar que la mayor proporción de pacientes más graves en el grupo CNAF podría deberse, en parte, a la disponibilidad limitada de este recurso al inicio del estudio. Esto pudo haber generado sesgo de selección hacia casos más graves, bajo la premisa de que CNAF ofrecería mayores beneficios en comparación con O₂E.

A pesar de presentar mayor proporción inicial de pacientes graves, la cohorte CNAF tuvo resultados similares de DDE, DDO₂ y VMI a la cohorte O₂E. Este hallazgo, que podría sugerir un beneficio, debe interpretarse con mucha prudencia y confirmarse en estudios prospectivos con metodologías robustas y criterios estandarizados.

Se encontraron diferencias significativas en algunos tratamientos administrados entre ambas poblaciones. Podría explicarse por mayor adherencia a las recomendaciones que desaconsejan agonistas β² inhalados, corticoesteroides y antibióticos en el tratamiento de bronquiolitis.

En 2017, Kepreotes y col. publicaron un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado en Australia con 202 menores de 2 años con bronquiolitis moderada⁽⁴⁴⁾. Un año después, Franklin y col. reportaron un estudio similar, multicéntrico, en Australia y Nueva Zelanda, con aproximadamente 1500 menores de 1 año con distintos grados de severidad⁽⁴⁵⁾.

Ambos trabajos compararon CNAF vs. cánulas convencionales de bajo flujo de O₂, observando aumento en la escalada de cuidados y falla del tratamiento en el segundo grupo, según criterios basados en signos vitales, herramientas de alerta temprana y juicio médico. Si bien estos resultados parecieron bastante promisorios, no se hallaron diferencias significativas en resultados secundarios como DDO₂, DDE, admisión a UCIP e intubación.

Durand y col. divulgaron en 2020 un estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico en Francia, donde no observaron diferencias significativas respecto a la necesidad de escalar en soporte ventilatorio. El uso de CNAF tampoco redujo DDE ni ingreso a UCIP⁽⁴⁶⁾.

O’Brien y col. informaron en 2022 el aumento del uso de CNAF e, inclusive, mayor DDE, admisiones en UCIP, VMNI y VMI en poblaciones que utilizaron esta terapia⁽⁴⁷⁾.

En 2024, Armarego y col. publicaron una revisión sistemática que incluyó 11 ensayos controlados aleatorizados o cuasi aleatorizados y concluyó reducciones modestas en DDO₂, DDE y necesidad de escalar en el tratamiento (criterios variables según el estudio) con bajo a moderado nivel de evidencia⁽⁴⁸⁾.

Antilici y col., en un análisis retrospectivo cuasiexperimental 2021-2022 y 2022-2023, también mencionaron que CNAF no redujo DDO₂ ni DDE, ni hubo diferencias significativas en el fracaso del tratamiento en comparación con O₂E⁽⁴⁹⁾.

En un estudio de cohortes con control histórico, Gutiérrez Moreno y col. tampoco encontraron asociación con menor DDO₂, DDE ni traslado a UCIP⁽⁵⁰⁾.

De manera similar, nuestro análisis tampoco mostró diferencias en DDO₂, DDE, ingreso a UCIP y VMI entre ambas poblaciones.

En vista de los resultados de los estudios, se ha discutido si el aumento de uso de CNAF se asocia con aumento de DDE, admisiones en UCIP y VM.

Por un lado, en un análisis retrospectivo de un centro terciario, Tirelli y col. no observaron mayor tendencia de admisiones en UCIP ni mayor DDE⁽⁵¹⁾. Por otro lado, trabajos multicéntricos de O’Brien y col.⁽⁴⁷⁾ y Pelletier y col.⁽⁵²⁾ describieron incremento del uso de CNAF acompañado de aumento de ingresos a UCIP y VMNI, pero sin disminución concomitante de VMI.

En nuestra serie, existe cierta tendencia de aumento de admisiones a UCIP en el grupo CNAF.

Como describieron Kepreotes y col.⁽⁴⁴⁾, Durand y col.⁽⁴⁶⁾, Armarego y col.⁽⁴⁸⁾, también verificamos menor trabajo respiratorio en grupo CNAF durante las primeras horas de instalado el dispositivo. Cabe preguntarse si CNAF podría favorecer un aumento en niveles de cuidado inicial, contribuyendo a mejoría temprana en el trabajo respiratorio.

CNAF es una terapéutica segura y sencilla de implementar. En nuestra investigación, como en las de Kepreotes y col.⁽⁴⁴⁾ y Franklin y col.⁽⁴⁵⁾, no se observaron eventos adversos asociados a su utilización.

Por otra parte, no hubo mortalidad y solo se registró un PR en grupo CNAF que no se puede asociar necesariamente a su uso.

A su vez, los análisis de costo-efectividad han sugerido que el uso de CNAF como tratamiento de primera línea frente a la O₂E en casos de bronquiolitis e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica no resulta una opción eficiente^(53-55).

Nuestra investigación presentó fortalezas y limitaciones.

Se trata de una de las pocas publicaciones en Latinoamérica que compara la evolución de lactantes con bronquiolitis moderada a grave tratados con O₂E vs. CNAF, contribuyendo al conocimiento en un contexto regional escasamente estudiado. Desde una perspectiva epidemiológica, aporta evidencia tanto en Latinoamérica como a nivel global.

La definición detallada de criterios de inclusión y exclusión mejora la homogeneidad de las cohortes y garantiza que los resultados sean aplicables solo a pacientes con bronquiolitis moderada a grave.

Contar con protocolos de tratamientos institucionales estandarizados en ambas cohortes permitió evaluar de manera comparativa la efectividad de los dos enfoques terapéuticos.

El estudio comparó una cohorte prospectiva con una muestra retrospectiva aleatorizada, pero se encontraron diferencias entre ambas, en particular una mayor proporción de pacientes con bronquiolitis grave en cohorte CNAF. Para mejorar esta disparidad, se decidió incluir a todos los pacientes con Tal ≥ 9 en la cohorte histórica; la diferencia persistió, pero el análisis multivariado intentó disminuir esos condicionamientos.

Los registros incompletos en la cohorte O₂E, especialmente los relacionados con antecedentes personales y familiares (lactancia materna, asma, eccema y tabaquismo), podrían haber comprometido la precisión de los hallazgos. Algo similar ocurrió con la información sobre uso de agonistas ꞵ₂ inhalados, corticoesteroides y antibióticos (por ej.: dosis, duración de tratamiento).

El diseño ambispectivo puede introducir sesgo de selección, pero fue paliado tomando una muestra aleatorizada del período inmediatamente anterior a la implementación de CNAF como protocolo de tratamiento.

No consideramos que la disponibilidad variable de distintos tipos de terapia con CNAF hayan afectado sensiblemente nuestros resultados. La verificación de flujos y FiO₂ brindadas por los dispositivos eran equivalentes.

Las herramientas utilizadas para definir la escalada del soporte terapéutico pueden variar entre centros sanitarios y estar condicionadas por la disponibilidad de recursos, lo que, incluso, podría influir en decisiones clínicas relevantes, como el ingreso a UCIP. En este contexto, un dato objetivo como la necesidad de VMI resulta más representativo para evaluar los desenlaces clínicos.

Al centrarse en una población local, los hallazgos adquieren relevancia para la práctica clínica regional, aunque su extrapolación a otras poblaciones debe realizarse con cautela.

Si bien el estudio presenta limitaciones inherentes a su diseño, los resultados son consistentes con los reportados a nivel internacional.

Finalmente, al tratarse de un estudio realizado en un único centro, la generalización de sus conclusiones se encuentra limitada.

Conclusión

Aunque hubo mejoría del trabajo respiratorio durante las primeras horas de la terapia con CNAF, en nuestro estudio no observamos disminución de DDO₂, DDE, admisión en UCIP y VMI en lactantes con bronquiolitis moderada a grave. Son necesarios más estudios con buena calidad metodológica y definiciones y criterios estandarizados para establecer una clara recomendación sobre su uso y adecuada a diferentes realidades sanitarias y socioeconómicas.

Agradecimientos

A la Dra. Susana Rodríguez y todo el personal de Emergencias, Cuidados Intermedios y Moderados y

Cuidados Intensivos del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

Pedro Rino: Conceptualización, Metodología, Redacción – borrador original, Revisión y edición; Análisis formal, Curación de datos; Investigación, Recogida de datos; Supervisión, Validación y Administración del proyecto.

Ana Fustiñana: Metodología, Análisis formal, Curación de datos, Revisión y edición; Investigación y Recogida de datos.

Julián Rosa, Marianela Castagnasso, Noelia Bonduel y Gabriela Casais: Investigación, Recogida de datos, Redacción – revisión y edición.

Todos los autores han leído y aceptado la versión final del manuscrito.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

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